Arthroscopie, méniscectomie, suture

Page mise à jour le 28 / 10 / 2014.


Les ménisques sont l'amortisseur entre le fémur et le tibia ils sont destinés à s'user comme le reste des éléments d'une articulation. Sans eux l'usure du cartilage est très accélérée.

Ils sont un supplément de cartilage important dont le rôle de glissement est essentiel.

Ils sont stabilisateurs de l'articulation par leur forme en  coupole retenant par le bas le femur lors des flexions et extensions du genou et c'est pour cela qu'une lésion du ménisque a des conséquences sur la mécanique à long terme de l'articulation du genou.

Il faut différencier 3 zones quand on observe un ménisque

  • une zone dite "rouge-rouge" qui est la plus périphérique, la plus pentue et la plus stabilisatrice des mouvements du femur. cette zone a une capacité de cicatrisation car elle est en contact avec une vascularisation (d'où le terme "rouge").
  • Une zone intermédiaire dite "rouge-blanche" qui est moins cicatrisable car moins vascularisée
  • et une zone centrale qui est dite "blanche-blanche" et donc non cicatrisable...

Le ménisque interne (= ménisque médial) est souvent atteint car il est près du pied du ligament croisé antérieur où il est très sollicité lors d'une rupture du LCA de même après une ligamentoplastie un peu serrée (et statistiquement il faut toujours s'attendre à une évolution péjorative du ménisque dans les 2 ans qui suivent une plastie du LCA)

Le ménisque externe est quant à lui beaucoup moins atteint mais il est intéressé par des kystes synoviaux méniscaux assez douloureux et palpables sous la peau, assez rare quand même. Les arthroscopies du ménisque externe (=ménisque latéral) ont toujours des suites moin prévisibles, parfois plus douloureuses mais en général un peu plus longues à rééduquer.

1) vous venez de vous casser le ménisque....

  • vous avez subit un choc en forte flexion et entendu un crac...
  • après un accroupissement vous ne pouvez plus tendre le genou sauf en secouant la jambe
  • vous vous relevez et...retombez le genou en impossibilité d'être complètement tendu...genou bloqué
  • vous avez une fissure retrouvée sur l'IRM avec des douleurs trainantes et mécaniques et parfois barométriques (le temps change vers l'humide et les douleurs augmentent)
  • vous courez régulièrement et votre genou "subit" chaque footing avec des gonflements et échauffements, la douleur est bien isolée, localisable avec un doigt pile à la limite entre le femur et le haut du tibia souvent en interne
  • ou alors vous avez autour de 50 ans, assez ou ancien sportif régulier...et sur un geste anodin vous cassez la portion postérieure du segment moyen du ménisque (c'est une histoire bien connue des orthopédistes alors je la banalise!!!)


L'IRM seule pourra objectiver une fracture du ménisque, une fissure. Une rupture instable retournée dite en anse de seau se verra d'un coup d'oeil avec le genou bloqué...

l'arthroscanner pourra lui aussi retrouver une petite fissure car le liquide radio opaque s'insinue autour de la zone lésée.
vous devrez alors, décision chirurgicale, subir une arthroscopie pour réparer ou plus généralement pour réparer/enlever la portion méniscale luxée dans l'échancrure ou gênant l'extension complète.
L'arthroscopie est toujours minimaliste : en général le chirurgien enlève le minimum = méniscectomie partielle.

Les sutures sont peu fréquentes car théoriquement seulement possibles dans les zones dites "rouge-rouge" cependant les chirurgiens considèrent désormais qu'il faut suturer si possible plutôt qu'enlever mais ce n'est pas toujours faisable (cas des lésions en zone blanche ou rouge-blanche)

Les sutures sont préférentiellement pratiquées chez le jeune de moins de 20 ans dont on préfère laisser le maximum de surface méniscale pour éviter une arthrose précoce. pour les plus agés il faut que le chirurgien s'assure que l'état du reste du ménisque tiendra la suture.

Parfois (les 2 tiers) des sutures méniscales ne tiennent pas à deux ans et recassent...

L'arthroscopie est une ouverture minimale avec 2 entrées pour passer l'arthroscope  (caméra) et l'instrument...Tout cela se passe autour du tendon rotulien sous la rotule avec 2 petits trous de moins d'un centimètre chacun

2 points d'arthroscopie (+ cicatrice ligamentoplastie LCA)

Une méniscectomie peut être faite en ambulatoire c'est à dire entrée à la clinique le matin puis bloc puis sortie le soir (anesthésie générale obligatoire dans le cas ambulatoire; attention je ne suis pas anesthésiste non plus...).

Pour répondre aux questions habituelles :

- une arthroscopie nécessite en général un repos de 15 jours...mais certains mordus du travail ou se sentant essentiels à la vie de leur entreprise en feront autrement, avec les risques connus d'avoir un genou qui ne dégonfle pas et des souffrances inutiles.

- une arthroscopie nécessite un repos sportif de 2 mois surtout pour la reprise du footing qui en termes clairs n'est qu'une suite de chocs dans le genou (2 à 7 fois le poids du corps) lesquels sont amortis par votre ménisque fraichement opéré!!!

- la position de conduite automobile qui est entre l'extension et la flexion (pour un genou gauche ou droit) les douleurs seront importantes. retardez si possible la reprise de la conduite surtout si vous avez un genou gonflé. Une dizaine de jours est une moyenne prudente après l'opération mais là  encore il existe des "indispensables" à leur travail...ou des professions libérales qui ne savent pas s'arrêter...je ne jette pas la pierre car je travaille aussi beaucoup.

- la reprise du vélo de rééducation est possible dès que le genou a atteint sans forcer 110° de flexion. Cela participera au dégonflement du genou avec une résistance faible. La vitesse des tours de pédale arrivera dès que possible autour de 60 à 80 tours/minute pour diminuer les frictions sur la rotule.

2) A la clinique, au lit du malade :

  • Vérification de l'installation du patient et conseils :
    • orteils et rotule dirigés vers le plafond
    • pas de coussin ou bourrelet de couette ou lit électrique laissant le genou plié.
    • ATTENTION un genou plié est un genou autorisé à gonfler !!!
    • Privilégiez la position genou tendu.
  • idem à la maison pour les patients opérés en ambulatoire
    • tendu cela va dégonfler ou au moins ne pas gonfler plus
    • cependant vous ètes autorisé à plier ce genou jusqu'à 80 degrés en général (position assise au bord du lit)
  • Vérification de la qualité de contraction : exercice "écrasez ma main".
    • Cet exercice bète et méchant doit être fait toute la journée, et pas seulement 10 fois par jour comme certains le disent encore
    • car c'est essentiel et déterminant pour les suites immédiates de la rééducation.
    • Ces contractions longues et intenses (5 secondes mini) vont :
    •  réveiller le quadriceps pour marcher en sécurité genou tendu,
    • drainer le genou en tractant sur le cul de sac sous quadricipital gorgé de liquide,
    • redonner un rapide retour à l'extension complète (l'arrière du genou touche facilement le matelat).
  • Apprentissage de la flexion-extension aidée des 2 mains du patient. Simplement le patient prend son genou opéré à 2 mains et il fait le mouvement de la canne à pêche avec un moulinet (en haut puis en bas en laissant le talon glisser sur le lit).
    • Cet exercice doit être fait au moins une fois par heure juste pour se faire à l'idée que ça plie!!!
    • C'est vrai : vous avez été opéré le genou plié du fait de l'arthroscopie et le chirurgien (qui n'en n'est pas à son premier) a vérifié qu'il n'y avait pas de conflit.

Mon discours habituel en clinique au lit du malade :

cette fiche de conseil au format PDF

Monsieur ou Madame, vous venez d'être opéré(e) par arthroscopie du ménisque.

Vous avez été opéré(e) genou plié (arthroscopie) donc le genou plie encore mais avant cela...

il faut vérifier la qualité de contraction avec l'exercice écrase-coussin.

A faire 1000 fois par jour pour les raisons de drainage, de réveil du quadriceps et de récupération de l'extension (position de confort et de meilleur drainage).

Ensuite, assis au bord du lit (certains n'aiment pas trop cette approche de la flexion obligatoire "qui fait peur" voire douloureuse).

Le kiné vient prendre le talon coté opéré pour freiner la descente de la jambe. Et prouver en douceur que le genou plie encore.

Cependant le protocole prévoit qu'il ne faut pas dépasser 80° de flexion pendant une dizaine de jours soit assis sur le lit les jambes pendantes = 80°.

INTERDIT de faire l'exercice "levez la jambe tendue" : c'est un test du médecin ou du chirurgien pour estimer la qualité du verrouillage et du réveil du quadriceps et donc de la MARCHE EN SECURITE. Ce n'est pas un exercice. Sinon la rotule risque de devenir très douloureuse d'autant plus que le quadriceps est faible ou inhibé.

Vous pouvez marcher et appuyer : la marche se fera genou tendu les 3 premiers jours puis le plus normalement possible.

Si boiterie en flexion on retourne à la marche genou tendu !

Vous pourrez conduire sous une semaine pour le genou Gauche mais attention la position de conduite favorise le gonflement et les douleurs, et dès que vous pouvez freiner fort pour le genou Droit (code des Assurances, controle du véhicule).

Aux Maussins (75019), pas de béquille pour la sortie mais si vous ne le sentez pas : 1 béquille coté opposé à l'opération= et pour un genou Gauche =>béquille dans la main Droite

Pour les sutures méniscales il faut voir avec les consignes du chirurgien car tout existe et est fonction du matériel utilisé comme du chirurgien. en général la flexion sera limitée à 80° voire 90° pendant 3 bonnes semaines et le matériel est résorbable (disparait). L'appui est total aidé d'une paire de béquilles

cependant cela reste fragile et même 4 mois après je déconseille vivement l'accroupissement qui peut être source d'une rupture de la suture ou du ménisque fragilisé...déjà vu...

3) Le retour à la maison

  • La marche se fera genou tendu les 3 premiers jours puis le plus normalement possible.
  • Si boiterie en flexion on retourne à la marche genou tendu !
  • Les étirements du mollet sont conseillés
    • le matin quand le genou ne veut pas se tendre
    • le soir quand le genou ne veut plus se tendre car il est gonflé...de sa journée !

    pansements sur les cicatrices d'arthroscopie

La position de repos de votre genou est en extension = genou tendu

  • Vous pouvez plier jusqu'à 80° pendant 10 jours et après on récupère le reste progressivement
  • Le glaçage doit être pluriquotidien si besoin les premiers jours puis 3 fois 15 minutes environ par jour (voir la page CONSEILS)

Dans tous les cas vous devez vérifier que l'extension complète est possible au cours de la journée en testant avec un étirement du mollet par exemple (voir la page étirements).

Il faut entretenir la flexion avec des mouvements de flexions-extensions en attrapant le genou à 2 mains et en glissant le talon sur le lit par exemple.

flexion aidée des 2 mains

l'aller se fait en tirant à 2 mains le genou

le retour se fait avec le muscle : le talon glisse sur le lit

4) Rééducation après méniscectomie

C'est une rééducation facile, de surveillance, tant pour le kiné que pour le patient.

Il faut suivre les conseils de son kiné lors de l'hospitalisation, se ménager les premiers jours, glacer, marcher correctement (voir plus haut le discours habituel), étirer les 2 mollets...

La qualité de contraction est aussi un paramètre à surveiller par les célèbres exercices d'écrase coussin. Cela va permettre de drainer le cul de sac sous quadricipital souvent gonflé dans les premiers jours post opératoires (surtout si le patient en fait trop ou pas du tout de contraction).

Dans les 10 jours qui suivent l'arthroscopie en général il a pas ou peu de rééducation prescrite. Après ces 10 jours il est nécessaire à mon avis de faire quelques séances pour drainer totalement le genou, vérifier que l'extension est acquise, récupérer progressivement la flexion complète si le genou le permet et récupérer la force du quadriceps si besoin

Les exercices de type proprioception viennent à mesure que les sensations reviennent et que le genou s'améliore sur tous les paramètres.

séance type :

  • vérification de la marche
  • vérification de l'extension debout et sur la table du kiné : le genou touche la table ou non
  • observation et quantification du cul de sac = gonflement du genou ou non
  • mobilisation de la rotule
  • massage de la zone gonflée
  • interrogatoire : douleurs rotuliennes et postérieures du genou
  • j'insiste sur le fait d'avoir l'extension complète au cours de la journée et je répète que la flexion est autorisée
  • flexion jusqu'à 80° les 10 premiers jours
  • travail musculaire habituel : quadriceps sur presse si besoin (amplitudes minimes) après 15 jours ou demi squat debout, ischios jambiers avec le gros ballon puis charges scratchées, travail des mollets
  • sur le vélo dès les 110° de flexion atteints et après une quinzaine de jours après l'opération

VIDEO VELO ici

dans cette vidéo :  un tour complet en 2 allers-retours soit 110° de flexion

  • répétition des conseils
    • ne pas piétiner
    • drainer le genou avec les contractions habituelles = écrase coussin
    • vérifier que l'extension est là et identique au côté opposé
    • GLACER le genou dès qu'il est chaud sans dépasser 15 minutes à chaque glaçage
  • état des lieux de la fonte musculaire
  • modalités de reprise professionnelle
  • idem pour le sport : quand, comment, chronologie

Pour la séance de kiné

en fonction de l'état du genou et de la progression des séances (les 5 derniers points ne concernent que les patients qui ont une marche parfaite et un genou qui ne gonfle plus)

  • travail du quadriceps : écrase coussin voire écrase gros coussin si le quadriceps ne fonctionne pas bien
  • idem sur presse si besoin après 15 jours (poids accrochés à la cheville interdits) moins de 10kg au début pour s'assurer que la rotule bouge bien et que c'est bien le quadriceps qui "pousse" et non pas le fessier (pour en être sûr je demande de positionner les pieds en canard et les genoux écartés ce qui diminue l'efficacité du grand fessier)
  • ATTENTION CEPENDANT LA PRESSE PAR SON TRAVAIL EN CHARGE ET EN GLISSEMENTS PEUT PROVOQUER DES DOULEURS MENISCALES SI LA LESION ETAIT PROCHE DES POINTS D'INSERTION DES MENISQUES=LES CORNES MENISCALES. PRUDENCE QUANT A LA REPRISE DE LA PRESSE.
  • ischios jambiers avec le ballon puis avec les charges scratchées 1kg puis 2 kg à la cheville
  • massage péri rotulien et drainage du cul de sac (gonflement au dessus de la rotule)
  • vélo sans résistance si 110° de flexion obtenus
  • marche lente pour vérifier le quadriceps, puis travail statique sur un pied genou bien tendu
  • travail statique sur trampoline, début de proprioception genou tendu puis déverrouillé
  • puis petite foulée sur le trampoline pour anticiper la reprise du footing
  • idem en fractionné pour transpirer un peu
  • vélo éliptique 10 minutes, la résistance augmentera au cours des séances (notez que ce type de vélo reproduit le footing mais SANS les chocs répétitfs dus au sol)

Cette séance type dure de 30 à 45 minutes en fonction du délai post opératoire et du patient... La secrétaire non skieuse n'aura pas la même séance que le triathlète même cinquantenaire ni la même séance que le jeune "footeux" pressé de rejouer (d'ailleurs celui là je m'en méfie car dès qu'il sent que cela va un peu mieux il retape dans la balle et se fait mal pour les 15 jours suivants...)

Pour la reprise du footing que j'estime à 2 mois pour la plupart des méniscectomies, voire 6 semaines pour les arthroscopies minimes (selon le compte rendu opératoire et surtout l'avis du chirurgien) il est normal que le patient ait l'impression de courir "sur du bois" avec au début une foulée asymétrique qu'il faudra corriger au cabinet sur trampoline ou sur tapis roulant et parfois le genou regonfle un peu.

Parlez en à votre kiné il saura vous rassurer, vous conseiller, vous motiver ou vous freiner pour une reprise dans les meilleurs termes et caractéristiques. En cas de doute : chirurgien ou médecin du sport pour un avis.

Pour me poser une question voir la page Vos questions