La rééducation du genou ligamentaire

Page mise à jour le 17 / 11 / 2008

Pour faire simple :

• Les 2 ligaments latéraux
• LLI = Ligament Latéral Interne ou collatéral tibial
• LLE = Ligament Latéral Externe ou collatéral fibulaire)
• ils sont directement sous la peau et sont donc palpables.
• Les 2 ligaments croisés
• le Ligament Croisé Antérieur = LCA
  
• le Ligament Croisé Postérieur = LCP
  
• ils sont profonds dans l'articulation du genou et non palpables.

Les entorses sont une déformation traumatique du ligament qui va de l'élongation jusqu'à la rupture partielle ou complète. Ces entorses intéressent tous les ligaments du genou.

Cependant les entorses des ligaments croisés sont dites graves car elles ne cicatrisent pas spontanément.

Le ligament croisé antérieur rompu se rétrécit sur ses attaches et laisse un vide à l'IRM. Il peut aussi se coucher et se coller dans 10% des cas sur le croisé postérieur (= en nourrice). Dans tous les cas il y a une instabilité du genou temporaire car compensée par les muscles ou une instabilité complète ressentie et invalidante même après la rééducation dite pré-opératoire.

1 )  Rééducation d'une rupture du LCA (pré-opératoire)

a) Discussion et généralités, vérités etc...

Il s'agit dans les termes kinésithérapiques d'une rééducation pré-opératoire comme si vous alliez vous faire opérer pour une reconstruction du LCA mais si tout va bien...on n'opère pas!

Ce qui va motiver une chirurgie doit obligatoirement valider les options suivantes :

• sportif qui désire reprendre un sport pivot + ou - contact
• patient avec des épisodes d'instabilité et lâchers de genou
• le critère d'age n'est plus si important : on peut être opéré d'une ligamentoplastie à 60 ans
  

Pour les instabilités... la chirurgie a inventé la ligamentoplastie du ligament croisé antérieur (et postérieur : voir en bas de page). Il s'agit d'une reconstruction en lieu et place du ligament croisé rompu avec les même caractéristiques anatomiques et mécaniques que l'ancien. La qualité de la reconstruction et le placement exact du néoligament détermine la mobilité de l'articulation et surtout la stabilité du genou.

La bonne conduite de la rééducation et surtout la motivation du patient de revoir la tête de son kiné pendant plusieurs mois est déterminante.

C'est une rééducation assez longue qui peut se moduler selon la pratique sportive ou le quotidien du patient par exemple :

• assis derrière un bureau et peu voire pas de pratique sportive = arrêt de travail standard de 2 mois et rééducation musculaire et proprioceptive autour de 2 mois aussi.
• sportif occasionnel, du week end ou instabilité importante = arrêt 2 mois mais rééducation 3 à 4 mois en cabinet de ville en insistant sur la reprise musculaire et quelques qualités sportive permettant une reprise à moyen terme
• reprise sportive niveau régional en plus de son activité professionnelle = 7 mois de kinésithérapie avec 5 séances par semaine puis 4 puis 3 voire 2 jusqu'au bout des 7 mois avec accompagnement par le kinésithérapeute à la limite du terrain de sport !
• sportif professionnel genre zimzimdane' = 4 mois intensifs car opéré le lendemain de l'accident puis 6 heures d'électrostimulation de rééducation et de balnéothérapie par jour... enfin c'est pas nous donc je détaille pas!

b) Objectifs et moyens de cette rééducation pré-opératoire

• récupération d'une bonne qualité de contraction = verrouillage du quadriceps
  • électrostimulation
  • écrase-coussin pour débuter
    
  • presse charges légères comme 15kg avec 2 cuisses puis 10kg avec le genou blessé puis augmentation en rapport avec le poids du patient et son activité quotidienne/sportive
    
  • travail de la marche équilibrée, sans boiterie ni attelle ni béquille
  • ablation de l'attelle "qui fait boiter" plus qu'autre chose ainsi que les béquilles
• récupération des amplitudes : extension PUIS flexion complète en douceur
  • mobilisation passive et test des articulations pied/cheville/hanche et genou
  • dès 110° : vélo sans résistance puis travail de l'endurance avec de la résistance
    
  • attention avoir l'extension entre les séances est primordial : le FLEXUM est interdit
• reprise de confiance dans le genou flou
  • gestes fonctionnels comme la marche
  • montée-descente d'escaliers et cas concrets
  • footing après une bonne série de séances
    
• puis viennent les tests de déstabilisations = proprioception comme le trampoline et les différents pas, pas chassés, petite foulée, sauts...
  
• on voit si le genou "tient" ou pas... et si ça ne tient pas on se dirige vers le chirurgien qui lui encore une fois laissera une chance à un traitement non chirugical.

c) Séance type à la phase attelle et genou gonflé

• vérification de la qualité de la marche selon la progression suivante et au cours des séances:
  • attelle et 2 béquilles
  • attelle et 1 béquille
  • pas d'attelle et 2 voire 1 béquille
  • NB : certains patients n'ont pas "peur" que leur genou lâche et n'ont pas de quadriceps "qui lâche" alors la marche se fait assez normalement sans attelle ni béquille. Prudence quand même
    
• récupération douce de l'extension
  • étirement doux du mollet le kiné repoussant le pied dans le sens de l'étirement. on peut rajouter quelques poussées du pied et des orteils contre le kiné pour que les relâchements facilitent l'étirement (technique du contracté-relaché)
  • libération de la contrature de défense des ischios-jambiers du fait de la marche avec l'attelle en léger flexum. il s'agit, toujours le patient assis sur la table les genoux tendus de demander d'écraser le talon DANS la table comme lors d'une flexion du genou...le relâchement se fait alors et libère cette contracture. Pour faire localiser la contracture je prends le gros orteil et je soulève comme ça le pied d'un ou deux centimètres en demandant d'écraser le talon sur la table. Le relâchement de cet écrasement par la contraction douce des ischios jambiers libère la contracture. Cela me permet aussi de comparer l'hyperextension quand elle est là.
    
• massage manuel du cul de sac au dessus de la rotule qui est en général gonflé
• mobilisations et recentrage manuel de la rotule, la pression des bords de la rotule permet déjà d'apprécier le début d'un syndrome rotulien (voir la page ROTULE pour le traitement)
  
• récupération de la qualité de contraction du quadriceps (qui participe au drainage du genou)
  • contraction volontaire du quadriceps si celui ci n'est pas inhibé: "écrasez ma main et je veux voir la rotule qui remonte" en général ça marche. sinon les techniques de désidération marchent pas mal.
  • ATTENTION l'exercice "lever la jambe tendue"
    
  • co-contractions par la technique de l'écrase coussin
  • électrostimulation programme CONTRACTURE qui fait une contraction par seconde et qui réveille pas mal le muscle. l'intensité suffisante fait bouger le quadriceps et tire un peu sur la rotule ce qui participe au drainage. Puis après quelques séances je passe en électrostimulation programme ENDURANCE où les contractions de travail sont espacées de contractions de type contracture. même intensité avec le muscle qui bouge et la rotule qui monte. pour varier les plaisirs ou faire plus participer le patient on peut faire contracter volontairement sur la première phase de contraction et relâcher sur le mode contracture ce qui fait environ 3 secondes de travail "électro+patient" et 1 à 2 secondes de repos.
• travail des ischios jambiers qu'ils ne faut pas oublier : ballon à écraser, même s'ils sont contracturés par la boiterie il faut les travailler car les contractions douces développées sont "normales" et le corps  reconnait ces bonnes sensations...
  
• récupération douce de la flexion
  • le patient bosse tout seul et attrape son genou et fait une belle flexion en laissant le talon glisser sur la table, le retour vers l'extension se fait avec une belle contraction du quadriceps+fessiers (on facilite avec un papier sous le talon pour que ça glisse et le kiné augmente la dificulté en freinant le talon qui glisse...logique non?
  • autour de 60 à 80° on peut travailler assis les jambes pendantes en bord de table. Le genou coté blessé a le talon posé sur la cuisse du kiné. le kiné a juste à bouger la cuisse pour faire varier la flexion du patient...sans les mains!!! et donc le kiné peut en même temps masser le cul de sac et mobiliser la rotule comme le tendon rotulien. habile non?
• glaçage
• étirement des 2 mollets debout car le patient doit toujours repartir avec l'extension complète
• retour à la maison. 

d) Séance type à la phase genou sec et renforcement global

• la qualité de contraction du quadriceps est bonne et permet la marche même rapide sans attelle ni béquille
  • renforcement du quadriceps contre un gros ballon,sur la presse et pourquoi pas encore un peu d'électrostimulation si la fonte est importante (attelle portée longtemps)
  • travail des ischios jambiers avec le ballon ou avec une charge de 1 à 4kg scratchée à la cheville
  • travail du mollet qui fond lui aussi, le mollet est tout aussi important que les 2 précédents dans la stabilité du genou... souvent négligé mais il faut y penser : pointes de pied.
• extension surveillée surtout si port d'attelle longtemps
• flexion permettant le vélo donc 110°
• genou peu ou plus du tout gonflé, rotule centrée et bien mobile
• massage des éléments périrotuliens
• glaçage
• étirements : mollets, ischios, quadriceps.
• retour à la maison ou au boulot
• pourquoi pas reprise douce et progressive du sport sans contact.

e) Consultation avec le chirurgien

Les différents paramètres comme la flexion et l'extension sont un des critères mais pour le chirurgiens il y a la stabilité passive (il teste en manoeuvrant le genou dans plusieurs directions pour voir s'il "saute" ou claque ou crépite) et le ressenti objectif du patient de la stabilité de son genou (ça lâche dans les escaliers, quand je change de direction,quand j'essaie de courir ou rien du tout).

Avec toutes ces caractéristiques testées par l'orthopédiste plus l'IRM,le telos et la kinésithérapie le chirurgien décide en bon professionnel si votre genou est à opérer et faire une ligamentoplastie ou non.

2 ) Les ligamentoplasties du LCA

Il y a différentes ligamentoplasties du croisé antérieur qui vont varier en fonction du site de prélèvement :

• le tiers moyen du tendon rotulien : Kenneth Jones ( = KJ ) et autres appellations
• les tendons postéro internes de cuisse : Droit Interne et Demi Tendineux ( = DiDt)
• la bandelette fibreuse de cuisse (fascia lata) : Mac Intosh et autres...

Il existe aussi une (ligamento)plastie dite de Marcel Lemaire qui ne reconstruit pas le ligament croisé antérieur (et n'annule donc pas le tiroir) mais qui est une stabilisation du ressaut rotatoire interne. Elle est en plus extra articulaire (et donc à l'extérieur de l'articulation). Cette stabilisation est désormais un peu décriée (pour des raison biomécaniques) mais elle a eu son heure de gloire et beaucoup de patients en sont encore très contents car assez stabilisés pour "rejouer". Elle est aussi encore utilisée comme stabilisation en plus d'un KJ ou d'un Di-Dt.

Basiquement :

• le KJ : provoque une fonte rapide du quadriceps et implique béquille et attelle,adhérences fréquentes sur le site de prélèvement, pas de problème de claquage, peut fragiliser la pointe de rotule avec parfois des tendinites, pas adapté pour les patients étant souvent à genoux, cicatrice au milieu du genou sous la rotule 4 à 7 centimètres + les 2 points d'arthroscopie
• le Didt : prélèvement sur les ischios jambiers dont risque de claquage les 3 premières semaines puis récupération rapide, moins de fonte du quadriceps que le KJ, cicatrice un peu en interne 3cm + les 2 points d'arthroscopie
• le Mac Intosh, on le dit plus rapide à récupérer...bof, prévu pour les footballeurs professionnels...pas si sûr...fait de temps en temps de vastes hématomes le long de la cuisse : OUI, cicatrice sur le coté de la cuisse partant du côté du genou et remontant sur 10 à 15cm !!!
• au bout de 6 mois TOUT LE MONDE EST AU MEME NIVEAU , PROMIS ! alors fiez vous à la patte du chirurgien et à ses habitudes et pas à une cicatrice "super belle" ou à tel ou tel champion du monde...

• on récupère l'extension AVANT la flexion même si le chirurgien veut une belle flexion
• la flexion revient presque toute seule (120° au bloc deviennent 70° à la sortie de la clinique, 90° au bout de quelques séances de kiné et 120° facilement sans forcer dès que les muscles refonctionnent normalement soit entre 3 semaines et 2 mois post opératoire SINON y'a un truc qui est foireux : le genou ou le patient...)
• glacer régulièrement pour éviter de conserver un gros genou quand la rééducation s'intensifie
• pas de footing avant 4 mois sauf ordre du chirurgien
• pas de poids scratché à la cheville pour le travail du quadriceps : DANGER pour la plastie
• travail des ischios jambiers dès le début pour les KJ
• pour les DiDT ischios à partir de 3 semaines après le bloc et DOUCEMENT au début
  

A la clinique, post opératoire, au lit du patient :

chirurgicalement :

• Le lendemain de l'opération les redons sont en place (servent à drainer les liquides autour de l'articulation) , le pansement compressif aussi , les perfusions sont encore là.

Parfois on peut trouver un bloc crural (posé ou piqué par l'anesthésiste, sous la peau en haut de la cuisse opérée) qui agit en coupant la sensibilité et donc la douleur de la face antérieur de la cuisse et parfois de la jambe mais coupe un peu la motricité et donc la possibilité de contracter correctement le quadriceps...

A la clinique des Maussins (75019)  les chirurgiens ne posent plus l'attelle genou tendu sur les DI-Dt, quelques uns  posent une attelle articulée.

• Le 2è jour, les perfusions sont enlevées et les redons s'ils ne donnent plus ou presque plus (décision infirmière/médecin) sont retirés aussi. Le pansement a été refait en enlevant au premier jour post opératoire celui qui est compressif.

concrètement : ça fait mal, ça ne contracte pas bien et si vous avez pris de la morphine en piqûre le contenu de l'estomac veut aller dehors ! On a envie de se lever seul mais ce n'est pas prudent (ou autorisé seul au début).

kinésithérapiquement : C'est un temps essentiel, de prise de confiance dans la nouvelle stabilité du genou mais surtout de vigilance et de conseils. Votre kiné, au lendemain de l'opération, fera les choses habituelles

• Vérification de l'installation du patient : orteils et rotule dirigés vers le plafond, pas de coussin ou bourrelet de couette ou lit électrique laissant le genou plié.
• ATTENTION un genou plié est un genou autorisé à gonfler !!! Privilégiez la position genou tendu.
• cela n'empèche que votre genou plie et que vous avez été opéré le genou plié et donc votre kiné va vérifier la flexion et vous devrez entretenir cette flexion entre 0° et 70°
  
• apprentissage du "comment bien glacer son genou" : 15 minutes toutes les heures s'il y a besoin mais en général 3 fois par jours suffisent. On ne glace pas plus de 15 minutes au même endroit et on glace partout où ça fait mal, partout où c'est bleu et partout où c'est gonflé.

• Vérification de la qualité de contraction : exercice "écrasez ma main" = ECRASE-COUSSIN

le genou écrase, le talon ne se décolle pas = ECRASE-COUSSIN

la rotule remonte lors de la contraction,tractée par le quadriceps

Cet exercice bète et méchant doit être fait toute la journée, il est essentiel et déterminant pour les suites immédiates de la rééducation. Ces contractions longues et intenses ( 5 secondes mini ) vont réveiller le quadriceps pour marcher en sécurité genou tendu, drainer le genou en tractant sur le cul de sac sous quadricipital encore gorgé de liquide, et redonner un rapide retour à l'extension complète sans rechercher l'hyper-extension.

• Apprentissage de la flexion-extension aidée des 2 mains du patient. Simplement le patient prend son genou opéré à 2 mains et il fait le mouvement de la canne à pêche avec un moulinet (en haut puis en bas en laissant le talon glisser sur le lit ). Cet exercice doit être fait au moins une fois par heure juste pour se faire à l'idée que ça plie !!! 

C'est vrai : vous avez été opéré le genou plié à 90° du fait de l'arthroscopie et le chirurgien (qui n'en n'est pas à son premier genou ) a vérifié qu'il n'y avait pas de conflit entre la ligamentoplastie et les éléments osseux du genou et il a pratiqué les manoeuvres de "cyclage" pour s'assurer que les fixations (vis résorbables souvent) dans l'os ne "migrent" pas....et donc flexion-extension enchainées...

• DEBOUT !!! avec le déambulateur, pour quelques pas voire plus, le genou opéré tendu et le quadriceps contracté. Le lendemain c'est mieux et avec les 2 béquilles c'est plus simple (pas de perfusion ni de redon).
• Le 3ème jour la marche se fait toujours genou tendu sinon des douleurs en barre horizontale sous la rotule apparaissent. La marche la plus normale possible viendra un peu plus tard et corrigée par le kiné.
• Des étirements des 2 mollets peuvent être pratiqués pour lever la contracture du mollet coté opéré qui est souvent la source du flexum antalgique = déficit d'extension car le genou est gonflé.

• Pour la sortie de la clinique, pour les DiDt :
  • la qualité de contraction est satisfaisante et permet un bon drainage du cul de sac
  • l'extension du genou est presque obtenue du fait des contractions (dans le lit, toute la journée vous vous en souvenez...)
  • la marche se fait genou tendu quadriceps contracté avec 2 béquilles voire une seule côté non opéré. A ne pas faire : se pencher sur la jambe qui va bien en évitant l'appui. Le patient se transforme alors en tour de Pise en appui sur sa béquille (photo ci dessous)
    

  

"Tour de Pise" : l'axe du corps est entre la jambe droite et la béquille

alors que cet axe devrait être entre les 2 membres inférieurs = FAUTE !

• les escaliers sont faits : on DESCEND TOUJOURS la jambe OPEREE en PREMIER tendue comme un poteau comme si vous aviez l'attelle (parce que la jambe opérée ne pourrait pas freiner la descente !) et pour monter c'est l'INVERSE (la jambe non opérée qui grimpe sur la marche supérieure et donc qui va élever le reste du corps).Les béquilles entourent le pied côté opéré.
• S'il existe (NORMAL POUR LES DiDt) un petit hématome naissant à l'arrière du genou il ne faut pas oublier de le glâcer
• Il faut savoir que les ischios jambiers sont fragiles pendant les 3 premières semaines et que toute extension forcée du genou comme tout relevé brusque d'un siège peut provoquer un pseudo claquage c'est à dire un décollement des muscles prélevés pour la plastie de la masse des autres ischios jambiers.

• Pour les KJ :
  • la qualité de contraction est souvent faible voire "dans les chaussettes" car le prélèvement du tiers moyen du tendon rotulien inhibe cette contraction du quadriceps.
  • ATTELLE obligatoire car il y a un risque de lâchers de genou du fait du quadriceps faible et encore inhibé. 2 béquilles et en route...
  • les escaliers sont faits et c'est pareil bien sûr : on DESCEND TOUJOURS la jambe OPEREE en PREMIER et pour monter c'est l'inverse.

Post-opératoire immédiat ( les 2 premières semaines)

chirurgicalement : c'est la phase avec pansement et fils, la cicatrice se ferme ainsi que les points d'arthroscopie.

concrètement : c'est une phase de repos et de surveillance.Il faut que les périodes où le genou gonfle (ballades trop longues, piétinement, genou plié trop longtemps, glaçage insuffisant) soient les plus courtes possibles : il faut se ménager.

kinésithérapiquement : cela dépend du chirurgien

• Dès J6 (6è jour post opératoire) pour une majorité de chirurgiens par exemple : REEDUCATION PRUDENTE avec entretien ou récupération de la qualité de contraction du quadriceps, un peu de flexion pour la conserver en général jusqu'à 60 à 90° en attendant J21
  • appui entre 2 béquilles avec l'attelle genou tendu (protocole clinique des Lilas) parfois attelle 0 à 40°
    
  • pas de vélo : pas encore possible !
  • pas de charge au bout du pied, pas de résistance : INTERDIT
  • glaçage pluri-quotidien
  • massage péri rotulien pour le drainage du cul de sac
  • mobilisations de la rotule
  • techniques de réveil du quadriceps : écrase coussin,électrostim...
  • étirement doux du mollet coté opéré
  

• Pour les autres, la clinique des Maussins (75019) en particulier, pas de rééducation chez le kiné mais tout se fait à domicile 15 jours :
  • voir la page CONSEILS
  • contractions au lit
  • glaçage pluri-quotidien
  • marche genou tendu avec 2 béquilles puis une béquille côté opposé à l'opération si tout va bien, à la condition que le patient ne s'incline pas sur la béquille = tour de Pise.
  • pas de piétinement ni flexion prolongée
  • flexion-extension jusqu'à 80-90° avec les 2 mains comme une canne à pêche

  

  • anti-coagulants tous les jours et à heure fixe selon la prescrition
  • pansement par une infirmière tous les 2-3 jours (pansement qui ne doit plus être souillé, les points et la cicatrice ne coulant pas)
  • une prise de sang par semaine pour surveiller les plaquettes sanguines entre autres.

De 15 à 21 jours post-opératoire à 2 mois post-op.

chirurgicalement : la cicatrice est fermée, les fils enlevés, le genou dégonfle doucement et les amplitudes sont autour des 80 à 90° sans forcer le reste viendra aussi SANS FORCER (personnellement je ne travaille jamais la flexion à cette phase ! LA FLEXION VIENT TOUTE SEULE, merci les contractions et l'écrase-coussin qui libèrent les adhérences et libèrent la flexion).

concrètement : toutes les ligamentoplasties sont en rééducation ! 4 à 5 séances par semaine si le genou supporte. A la fin de cette phase l'extension est obtenue et conservée entre les séances du moins le kiné l'espère. La marche se fait en général pour les DiDt sans béquille et avec parfois une légère boiterie "souvenir" façon jambe de bois. Pour les KJ il reste une béquille côté oposé à l'opération car le quadriceps est forcément déficitaire et pas assez sécurisant.

Attention à la qualité de la marche avec une béquille qui doit laisser le corps vertical et pas comme une tour de pise...

kinésithérapiquement : déroulement d'une séance type modulable selon le patient et l'état du genou

• vérification des cicatrices d'arthroscopie (2 points autour du tendon rotulien pour situer à peu près) et approche manuelle de celles ci pour estimer les adhérences.
• vérification de la cicatrice de la stabilisation de Type Lemaire si elle existe car elle est souvent boursoufflée et chaude.
• Vérification de la cicatrice antéro interne de prise de greffe pour les DiDt et médiane pour les KJ.
• massage-mobilisation du cul de sac sous quadricipital, en général gonflé au début de cette phase
• mobilisations de la rotule surtout vers l'abaissement. Avec une petite contraction du quadriceps pour le réveiller : l'abaissement + contraction permet de visualiser la remontée de la rotule lors de la contraction et d'améliorer la qualité du recrutement musculaire.
• Il faut aussi mobiliser le tendon rotulien surtout pour les KJ pour libérer les adhérences mais aussi pour les DiDt en prévention des douleurs rotuliennes si ce tendon est trop peu mobile.

Mobilisations transversales du tendon rotulien. ici un KJ

• ECRASE-COUSSIN obligatoire. Au début de cette phase un coussin cylindrique ultra mou permet de bien ressentir le travail en cocontraction quadriceps+ischios jambiers et de voir l'écrasement AVEC la contraction + élévation de la rotule. En fin de phase le coussin peut être plus ferme en s'assurant de la bonne qualité de contraction en privilégiant le vaste interne si c'est musculairement possible.
  • Puis résistance élastique verticale façon Hopital Saint Maurice.

A gauche relâchement,à droite écrasement et l'élastique résiste

• puis gros ballon Klein vers l'extension comme un embrayage (quadriceps + ischio jambiers) et vers la flexion pour la contraction concentrique des ischios jambiers

on pousse le ballon = co-contraction

on écrase le ballon = travail concentrique des ischio jambiers

puis le relâchement est une phase brève excentrique douce

VIDEO ICI

ATTENTION pas de concentrique des ischios pour les DiDt avant 21 jours...fragile!

• Puis presse avec modération et charges légères et mouvements lents controlés et amplitudes limitées à 60° de flexion jusqu'à l'extension sans la forcer.Je rajoute parfois la condition des pieds à "10 heures 10" pour libérer un peu la rotule et hop ça passe mieux sans accrochage rotulien.

A gauche 60° de flexion, à droite extension complète sans forcer

• A LA CONDITION QUE TOUT SE PASSE BIEN ET CHAQUE PROGRESSION PEUT ETRE ARRETEE SI LE GENOU REGONFLE OU SI LA ROTULE SOUFFRE.
• flexion-extension façon canne à pêche avec les 2 mains du patient autour du genou
• progression de la flexion sur le vélo autour de 110°

VIDEO VELO autour de 110°

• glaçage rotule / cul de sac (en même temps que l'écrase coussin c'est possible)
• électrostimulation du quadriceps (vaste interne seul c'est bien, ou tout le muscle pour les protocoles accélérés ou pour les KJ dont le quadriceps est souvent dans les chaussettes)
• étirement prudent mais au moins 2 minutes tenues du MOLLET. Prudent car la mise en étirement doit être lente. 2 minutes tenues car souvent c'est une contracture du mollet (+ ou - des ischios jambiers) qui verrouille(nt) le genou en flexum, empêchant l'extension totale...(voir photo au dessus au 6è jour post op)
  

• vérification de la flexion avec le test de l'extension en position d'étirement des 2 mollets. Ce test est aussi révélateur de petits problèmes rotuliens : lors de ce test même réalisé lentement les patients peuvent ressentir :
  • une "barre" sous la rotule qui signe un genou un peu gonflé (la rotule est repoussée vers le bas et ça "coince")
  • une irritation de la rotule (le syndrome rotulien temporaire des ligamentoplasties qui boitent)
  • un tendon rotulien un peu collé pour les KJ bien sûr...

VIDEO TEST DE L'EXTENSION

Dans cette video vous pouvez voir que l'extension du genou droit (opéré)

n'est pas tout à fait égale à celle du coté gauche (sain).

La marche se faisait d'ailleurs en discret flexum avec une douleur en barre sous la rotule...

• A la fin de cette phase le patient peut faire plein de choses tant en rééducation qu'à l'extérieur.
• Ce n'est pourtant pas le moment de faire "le kéké" en boite ou de "taper le ballon" entre amis.
• La reprise professionnelle est possible pour les "sédentaires au bureau" sans transport pénible.

De 2 mois post-op à la période 4-5 mois post-op.

chirurgicalement :

C'est le début de la phase de ligamentisation où la ligamentoplastie "tendineuse" devient progressivement un ligament par appauvrissement cellulaire. C'est donc une phase de fragilité relative où il ne faut pas distendre la plastie bien qu'elle soit 110 à 250% plus solide que l'autre côté.

Il faut noter qu'au début de cette phase certains genoux après 2 mois post-opératoires n'ont pas encore récupéré l'extension...

Soit ce déficit est prévu par l'ajout d'une suture méniscale ou une réparation ligamentaire / musculaire soit la sensation en fin d'extension est dure et douloureuse...Ce dernier cas qui frole les 1,5% des genoux n'obtenant pas l'extension à 2 mois post-opératoire peut être la conséquence d'un CYCLOP SYNDROME. Ne vous alertez pas si votre extension n'est pas stable à ce terme, chaque genou est unique et dépend de la personne et aussi de la rééducation. Le cyclop syndrome est rare, il limite l'extension du genou parfois jusqu'à 20° de flexum par hyper-cicatrisation autour du pied de la plastie du LCA. La fin d'amplitude d'extension est ressentie par le kiné comme dure et inextensible. La solution, dont la décision revient au chirurgien seul peut être une mobilisation vers l'extension (je passe les détails) avec si besoin une arthroscopie pour nettoyer tout ça. 

concrètement à cette phase :

On bosse en rééducation 2 à 3 séances par semaine mais certain chirurgiens stoppent la rééducation pendant 2 mois à ce terme... Cependant cela va très très bien avec reprise du travail (au bureau en tout cas) pour les professions "à risque pour le genou" le médecin de rééducation temporise. L'isocinétisme arrive à la fin de cette phase dans le traitement (voir les videos sur la page MATERIELS)

PAS DE TRAVAIL DES ROTATIONS EN CHARGE cependant il faut vérifier manuellement en flexion 90° la qualité des rotations du tibia sous le femur qui doit être comparative (paramètre mineur comparativement à la flexion-extension).

A la fin de cette phase le footing prudent est autorisé.

kinésithérapiquement :

• la marche est de bonne qualité du fait de l'extension acquise
• test du stepper : VOIR LES VIDEOS SUR LA PAGE MATERIELS

  

le Stepper : attention prudence pour les rotules...

• le quadriceps doit avoir une bonne qualité de contraction et la rotule remonte lors de la contraction
• les amplitudes progressent toujours sans forcer...au dessus de 90° en tous cas
• la proprioception c'est à dire la capacité des groupes musculaires à être vigilents et à protéger activement l'articulation prend toute son importance pour protéger le genou...
  • genou tendu : un peu déroutant quand on fait travailler le genou en position où il est verrouillé. Mais, l'important est de prendre confiance dans les articulations adjacentes comme la cheville et la hanche. ATTENTION cependant pour les ligamentoplasties avec le petit syndrome rotulien habituel il faut alterner genou tendu - puis quelques pas de marche normale sur le trampo - puis genou tendu sur l'autre pied pour comparer - puis quelques pas puis on repart sur le genou opéré SINON les pressions sur la rotule réveillent la douleur et 2 minutes suffisent pour gêner le patient.

  Genou tendu   Déverrouillé

  • genou partiellement fléchi = déverrouillé sur sol stable puis déstabilisé par le kiné puis sur sol instable (trampoline, mousse de proprioception)...etc...là aussi il faut alterner avec des petits pas sur place sur le trampo... ATTENTION CERTAINS CHIRURGIENS N'AUTORISENT PAS ENCORE LE TRAVAIL DE PROPRIO SUR TRAMPOLINE SURTOUT GENOU FLECHI.
• le travail un peu plus ciblé des ischios jambiers continue et s'intensifie avec de l'écrase-gros ballon (pour une fois que ce n'est pas de l'écrase coussin !!!) et en résistance manuelle en dynamique de l'extension à environ 60°(presque tendu vers la flexion et la retour sans résistance)

on écrase le ballon = travail concentrique des ischio jambiers

• exercice pour les ischios jambiers debout les genoux collés et une charge "scratchée" à la cheville.C'est un exercice pas très confortable car on sent que ça se froisse dans l'arrière de la cuisse mais ce type de renforcement est efficace. De plus il faut surveiller que la cheville est bien relâchée sinon le genou bloque à 90 degrés et ça ne travaille que le mollet...raté pour les ischios! Quand les ischios travaillent la flexion monte au dessus de 90°.

Vidéo : travail des ischios à 3 semaines après un Di-Dt

Vidéo : travail des ischios à 3 mois après un Di-Dt (mode rapide freiné !) 

• début de l'isocinétisme à 4 mois et demi post opératoire,EN ACCORD AVEC LE CHIRURGIEN, à vitesse rapide autour de 180°/s pour ne pas trop charger la rotule qui est encore succeptible. Attention ce n'est pas LE TEST isocinétique prévu à 6 mois post-op mais une façon d'augmenter le travail du quadriceps et d'être en parallèle avec la reprise du footing. VOIR LES VIDEOS SUR LA PAGE MATERIELS

La période de reprise sportive "cadrée" : 5-9 mois.

C'est la période où le patient est confronté aux résultats de sa rééducation : les amplitudes sont là, le volume musculaire n'est pas encore "comme avant", les sensations sont encore floues au début de cette phases mais certains patients ont plus de feeling.

C'est aussi la phase la plus ludique pour le kiné et la plus transpirante pour le patient.

chirurgicalement :

Footing en ligne droite autorisé depuis le 4ème mois, reprise prudente des sports "en ligne" mais sans contact. FOOT ENCORE INTERDIT A CETTE PHASE. La reprise du footing est d'ailleurs toujours perçue par "j'ai eu le genou un peu serré dedans le lendemain..." dixit les patients.

concrètement :

le genou est autour de 120° de flexion voire plus et l'extension est à 0, il existe même quelques degrés normaux d'hyper-extension. Une partie des patients ont stoppé la rééducation car en général les médecins considèrent que la rééducation a atteint son but et permet une qualité de vie tout à fait normale mais pas pour une reprise sportive.

kinésithérapiquement :

• vérification de la marche
• vérification des cicatrices qui deviennent planes et moins colorées, moins adhérentes aux tissus sous jacents
• mobilisation de la rotule : haut, bas, transversalement, baillements pour tester les ailerons (s'il reste des douleurs rotuliennes) techniques de recentrage.
• vérification de la tonicité du quadriceps en particulier du vaste interne, comparaison avec le coté opposé
• vérification des articulations adjacentes : cheville, péronéo tibiales, hyper extension des genoux comparative
• vérification de l'amplitude de flexion
• en flexion 90° mobilisation transversale du tendon rotulien
• vérification manuelle de la rotation interne tibia sous femur qui doit être quasi identique au coté opposé et en tous cas pas inférieur sinon le genou est perçu comme trop serré.
• "course statique" sur trampoline mou puis trampoline dur avec montées de genoux à vitesse variée = accélérations sur un sol qui ne rend pas les chocs + travail respiratoire et de l'endurance
• "course statique" sur le sol, patient chaussé = le sol rend les chocs. Cela permet une transition et une reprise de confiance par rapport au footing. Montées de genoux
• Pas chassés, attention à ce que les genoux ne se regardent pas = reproduit la lésion !!!!

VIDEO exercice les pas chassés

• course à toute petite foulée, ATTENTION la course à petite foulée n'est pas un moyen de récupération musculaire car la faible mobilité des membres inférieurs et les contractions musculaires presque continues ne permettent pas de drainer correctement les cuisses.
• ISOCINETISME à 90°/s et 180°/s.
• footing 5 km/h sur 20 mètres (cabinet immmmmmense !!!) avec arrêt lent en bout de ligne.

En dehors de la kinésithérapie :

• footing et travail de l'endurance. Au début de cette phase le footing est en ligne sans accélération ni changement brusque de direction sur un sol stable et non glissant.
• A la fin de cette phase les sports en ligne sont repris et la course peut subir les accélérations (testées en rééducation si le patient supporte encore son kiné).

La quille : 9 mois à 1 an

chirurgicalement : l'autre genou va bien... ouf !!!

concrètement : reprise des sports pivots et pivots contacts et du ski à 1 an, bien remusclé, pour les mordus...

kinésithérapiquement :

• la flexion maximale est recherchée
• reprise totale du volume musculaire recherchée
• test isocinétique satisfaisant voire supérieur au coté sain
• le footing ne pose plus de problème, ni l'endurance
• accélérations possibles
• changements de directions possibles
• reprise du FOOT passés 9 mois avec accord du chirurgien et sports assimilés

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3 ) Les entorses du genou hors LCA et LCP

Entorse du LLI = ligament collatéral tibial

Ce ligament est anatomiquement constitué de 2 plans : un plan profond collé à la capsule articulaire (et donc au ménisque) qui va du femur au ménisque et du ménisque au tibia et un plan superficiel qui va directement du femur au tibia.

En général cette lésion ligamentaire est sans conséquence car la cicatrisation est de bonne qualité. Même si elle est de l'ordre de 3 semaines la cicatrisation peut s'étaler avec des douleurs jusqu'à 6 mois.

Dans 99% des cas la cicatrisation est d'ailleurs sans problème, le cas rare étant appelé maladie de pellegrini stieda (ossification de la partie haute du ligament visible comme un trait dans la profondeur du ligament à la radio).

La relation intime qui existe entre le LLI et l'emballage articulaire = capsule articulaire par son faisceau profond peut faire trainer les douleurs et faire penser à des douleurs méniscales.

La rééducation est simple, dans l'attente du dégonflement du LLI normalement plat.

• glaçage
• physiothérapie TENS
• récupération de l'extension s'il existe une attitude antalgique en flexion par les méthodes classiques :
  • écrase coussin avec des coussin que l'on diminue au cours de la séance
  • étirements +++ du mollet pour lever la contracture du fait de la boiterie et de la douleur interne, vérification de la tonicité des ischios jambiers internes qui sont parfois douloureux en bas faisant penser à une élongation
• récupération DOUCE de la flexion jusqu'à talon-fesse en y allant progressivement tous les jours un peu plus en écoutant la douleur et parfois en cassant les adhérences (crac)
  
• massage manuel pour drainer le ligament.

Parfois lors de déchirure complète du LLI il faut intervenir chirurgicalement avec des petites ancres résorbables ou non qui vont réinsérer le LLI sur l'os.

Genou Gauche avec les crochets de suture du LLI

Entorse du LLE = ligament collatéral fibulaire

Elle est rare (trop rare pour en parler d'ailleurs). S'il y a rupture du LLE c'est vers un chirurgien qu'il faut se diriger.

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4 ) Les entorses du Ligament Croisé Postérieur

Elles sont rares et souvent traumatiques pour ne pas dire qu'elles font suite à un accident de la circulation comme le tibia du motard qui bute contre un pare choc...anecdotiquement une chute sur les genoux pliés.

La rééducation est sensiblement identique à celle d'une entorse du LCA mais il faut faire certaines adaptations au début :

• éviter la position postérieure du tibia sous le femur = subluxation postérieure et donc privilégier le coussin sous le haut du tibia en position assise = anti subluxation
• éviter la chaine ouverte des ischio jambiers qui renforce l'effet de subluxation postérieure (pour le LCA c'est l'inverse avec le quadriceps et la subluxation = tiroir antérieur)
• Il faut surtout renforcer le quadriceps pour éviter l'action subluxante postérieure des ischios jambiers.

Les conséquences d'une rupture du LCP non opéré

Il s'agit alors d'une instabilité postérieure avec à long terme une majoration de l'hyperextension signifiant l'usure du coin postérieur méniscal. Souvent les patients consultent pour des douleurs de rotule...

EN CONSTRUCTION

Les ligamentoplasties du LCP et la rééducation

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EN CONSTRUCTION CAR SUJET VASTE...

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Les autres pathologies sont ici (cheville, hanche, cervicales, tibia...) www.s172063940.onlinehome.fr