www.reeducationgenou.com par Stéphane MARTINE (Soisy sur seine - 91450)

La rééducation du genou prothétique

Page mise à jour le 21 / 08 /2013.

La prothèse de genou est la seconde vie du genou arthrosique ainsi que la continuité de la pratique sportive avec quelques adaptations et pour la majorité l'arrêt du footing.

Quelques informations

L'arthrose consomme le cartilage qui est la surface de glissement de l'articulation. L'arthrose peut etre telle que les 2 extrêmités n'ont plus du tout de cartilage et le glissement se fait alors os sur os !

la douleur dans le genou n'est pas du fait du cartilage qui souffre, lequel ne donne pas de douleur, mais bien de l'atteinte profonde qui atteint l'os sous chondral (celui ci donne des douleurs)

Il faut alors intervenir chirugicalement pour remplacer les surfaces de glissements et mettre une prothèse articulaire qui a la même forme que l'articulation originale. Les "compartiments" comme la rotule ou le tibia ou le fémur sont remplacés par des éléments prothétiques.

  • On peut ne changer que la partie rotulienne par une prothèse de rotule mais la partie fémorale qui fait face à cette rotule est à changer aussi : c'est la prothèse fémoro-patellaire.
  • On peut ne changer que le coté interne ou que le coté externe du genou, c'est la prothèse unicompartimentale (PUC). Le plus souvent c'est le compartiment interne du genou qui est usé alors le chirurgien pose une PUC interne (PUCI).
  • Et la totale c'est à dire "rotule + tibia + femur" c'est la prothèse totale de genou (PTG).

La prothèse articulaire permet la pratique de certains sports à la condition de ne pas être débutant...sauf pour la marche bien entendu (voir le document de la clinique Nollet ci dessous)

Il faut en général 6 à 9 mois pour faire une bonne prothèse totale de genou, cette durée étant à diminuer avec l'état du patient avant l'opération : à 55 ans on récupère mieux qu'à 80... cependant la rééducation du genou chez le kiné s'arrête bien avant : il faut entretenir les acquis de la rééducation!


Dans le discours des patients et des chirurgiens la prothèse totale de hanche est assez vite oubliée pour fait partie intégrale du patient mais la prothèse de genou reste a minima perçue par le patient. C'est une différence importante.

D'autre part un genou qui a fait mal longtemps se fait encore sentir plusieurs semaines après la pose de la prothèse. Cependant et vous verrez selon le plan qui suit que tout se passe dans les 3 premiers mois où il faut assez vite récupérer l'extension (l'arrière du genou touche facilement la table d'examen du kiné) et désinflammer le genou (refroidir et dégonfler).

Le reste est un travail presque quotidien de renforcement prudent du quadriceps et de découverte de ce nouveau genou (s'assoir, se relever, marcher sans boîter sur tous les terrains, tenir l'équilibre sur un pied)

ci dessous le document PDF pour la pratique des sports avec une prothèse : cliquez ci dessous

DOCUMENT : PROTHESES ET SPORT

(genou, hanche, épaule)

Merci à l'équipe de la clinique Nollet (23 rue Brochant,75017) pour ce document

1) Prothèse de rotule = fémoro patellaire

  • ce modèle se fait de plus en plus rare, il y a d'ailleurs plusieurs années que je n'en ai pas vu une
  • pour les rotules arthrosiques, c'est l'idéal : on ne change que l'arrière de la rotule par une partie en polyéthylène et la partie fémorale doit aussi être prothétique : c'est le principe de la prothèse fémoro patellaire.
  • Les suites opératoires sont simples
  • le lever est précoce dès le lendemain de l'opération
  • la mobilité en flexion revient très vite.
  • la sortie de la clinique se fait entre 2 béquilles par prudence
  • les escaliers : la jambe opérée en 1er pour descendre, l'inverse pour monter (fait avec le kiné en clinique)
  • la rééducation est simple mais doit surveiller les accrochages rotuliens qui peuvent arriver même avec des chirurgiens expérimentés.
  • cette prothèse permet 120 degrés de flexion et donc la pratique du vélo !

Buts de la rééducation :

  • récupérer l'extension rapidement, la flexion viendra toute seule
  • renforcer le quadriceps pour stabiliser la prothèse et assurer une marche en sécurité
  • faire des étirements des muscles postérieurs : mollets et ischios jambiers pour libérer le genou des habitudes préopératoires des 2 membres inférieurs
  • réveiller le genou prothétique en terrains variés avec la proprioception comme des équilibres sur un pied ou la marche sur une surface instable (trampoline ou mousse de proprioception) 
  • valider toutes les étapes fonctionnelles du genou (s'assoir, marche rapide, rattrappage de chute, escaliers, marche en terrain varié = trottoir et "bateau", les relevés du sol pour les cascadeurs)

exercices :

  • l'écrase coussin bien connu
  • travail du quadriceps avec le gros ballon klein en contractions alternées gauche et droite : le patient pousse du pied le ballon comme un embrayage (ballon bloqué contre un mur bien sûr)
 
  • travail des ischios avec le ballon : le genou plié, le mollet écrase le ballon
  • travail de renforcement sur la presse avec une petite charge de 5 à 10kg pour redonner l'image du mouvement et ressentir la symétrie du travail des membres inférieurs.

  • Puis on augmente TRES progressivement la charge. L'amplitude de travail se fait dans le secteur 0° jusqu'à 60 voire 70° ATTENTION ET EXCEPTIONNELLEMENT il est possible de travailler le quadriceps avec des charges scratchées de 2kg au bout des chevilles (= chaine ouverte) mais pas plus lourd car ce type travail renforce peut être plus mais il est plus contraignant pour la prothèse.
  • si l'amplitude (et la prothèse aussi) le permet la progression passera par l'étape vélo sans puis avec résistance pour travailler l'endurance.

2) Prothèse unicompartimentale interne ou externe

Dans les cas où seulement un compartiment en général l'interne du genou est touché, (le coté de la radiographie qui est "pincé") la partie haute, fémorale est remplacée par du métal qui a la même anatomie que l'os initial, la partie basse, tibiale, est remplacée par du polyéthylène.

Cette demi prothèse est l'étape du genou jeune (dès 45 ans) qui orthopédiquement ne mérite pas une prothèse totale (PTG). Cette demi prothèse permet déjà de réaxer le membre inférieur ce qui, si besoin, laissera une pose facilitée pour la PTG. Parfois la réaxation suffit pour stopper l'évolution de la dégradation du genou et la pose d'une PTG n'est alors plus si évidente que ça.

Dans les années à venir les demi prothèses vont monter en puissance et en fréquence : les amplitudes sont très satisfaisantes, la pose est plus simple qu'une PTG, les ligaments croisés sont conservés à l'inverse de la PTG qui obligatoirement les supprime (la PTG s'auto stabilise), en Europe les patients opérés sont plus jeunes (dès 45 ans) et donc actifs professionnellement ce qui n'est pas incompatible avec une demi prothèse, les suites sont plus simples (age et chirurgie moins aggressive) et la rééducation elle aussi facilitée.


PUC interne Radio au bloc operatoire

  • le lever est précoce : le lendemain si tout va bien
  • marche genou opéré tendu au début avec le déambulateur puis entre 2 béquilles
  • exercices :
    • surveillance de tous les jours de l'extension tant passive qu'à la marche : un genou qui va bien possède l'extension n'importe quand dans la journée alors on fait ce qu'il faut pour la garder avec les étirements des 2 mollets et quelques postures d'extension (talon posé sur un coussin et le genou dans le vide)
    • l'écrase coussin bien connu et pourquoi pas le talon qui décolle un peu de la table (=chaine ouverte) pour bien réveiller le quadriceps dans sa fonction de verrouillage du genou et de travail spécifique des vastes du quadriceps.

à gauche repos, à droite le talon décolle = quadriceps (surtout les vastes d'ailleurs)

    • le gros ballon klein en contractions alternées gauche et droite : l'embrayage alterné comme dans une voiture, le ballon coincé contre un mur bien sûr
    • le même gros ballon pour réveiller les ischios jambiers : le mollet écrase la ballon coincé sous le genou
    • la presse avec une charge de 10  à 15kg au début pour redonner l'image du mouvement et ressentir la symétrie du travail des membres inférieurs vers l'extension, puis avec la progression les charges augmentent progressivement
    • dès que l'amplitude le permet soit 110° environ la progression passera par l'étape vélo sans résistance pour travailler l'endurance.
    • pour parfaire tout ça je conseille toujours d'aller à la piscine dès que les béquilles sont supprimées (et la cicatrice parfaite) pour faire de la marche, du pédalage et rétropédalage ainsi que des étirements dans l'eau. Plouf !

Je le redis encore une fois, le résultat des 3 premiers mois est vraiment le reflet du genou avant l'opération : pour être plus clair, plus le genou était abimé avant la prothèse et plus il aura un petit déficit d'extension récurent voire pénible entre les séances...Au bout de 5 à 9 mois tout le monde va bien et la prothèse est utile et efficace !

3) Prothèse totale du genou

a ) Le genou pré-opératoire

Programme quasi militaire pour avoir un bon genou avant l'opération :

  • renforcement contre l'amyotrophie

    • muscle perdu du fait de la boiterie

    • muscle perdu du fait des douleurs et d'un appui non symétrique ou déchargé longtemps avec une canne

  • drainage du "genou gonflé chronique"

    • massage

    • électrostimulation type "contracture" car pulsatile

    • glaçage régulier sur la rotule et au dessus

    • glaçage pendant la séance du mollet pour le "coup de fouet"

  • récupération des amplitudes OBLIGATOIRE

    • si possible l'extension complète car les chirurgiens s'arrachent les cheveux quand un patient arrive avec un déficit de 10°

    • pour la flexion il ne faut pas rêver non plus les prothèses vont en général jusqu'à environ 110° = vélo possible alors le talon-fesse on s'en f..t

    • manoeuvres de décoaptations fémoro tibiales sont intéressantes car elles permettent d'ouvrir l'espace articulaire comme une "respiration intra articulaire".

  • quelques apprentissages

    • étirements des mollets : obligatoire et parfois améliore tout : la marche le gonflement les douleurs... presque miraculeux parfois

    • notion de genou gonflé et quoi faire : étirements, glaçage en général

    • flexum et attitude antalgique : DANGER et mauvaises habitudes préopératoires à oublier

    • contractions drainantes de type écrase coussin

    • conseils pour le post-opératoire et le béquillage

  • escaliers avec les béquilles

  • glaçage...encore et toujours

En général le chirurgien incite toujours sur quelques point avant l'opération :

  • comme l'arrêt du tabac 2 mois avant l'opération de plus en plus OBLIGATOIRE (cause de vilaine cicatrice et de diminution des défenses contre l'infection)

  • la stabilisation du bilan sanguin (pour satisfaire l'anesthésiste prudent)

  • la perte de poids qui ne fera que du bien au genou prothètique car 1kg de ventre en moins c'est 4kg que la prothèse n'aura pas à supporter (les contraintes sont multipliées)

b ) Le genou post-opératoire : du lit du patient hospitalisé jusqu'à la sortie de la clinique

C'est un temps essentiel, de prise de confiance de votre nouveau genou mais surtout de vigilance et de conseils. Votre kiné, au lendemain de l'opération, fera les choses habituelles :

    • Vérification de l'installation du patient : orteils et rotule dirigés vers le plafond, pas de coussin ou bourrelet de couette ou lit électrique laissant le genou plié. ATTENTION un genou plié est un genou autorisé à gonfler car lerobinet de drainage est "moins bien ouvert"!!!
    • Privilégiez la position genou tendu.

    • Vérification de la qualité de contraction : exercice "écrasez ma main". Attention il n'y a pas besoin de la main du kiné ou du patient pour que ça marche, la main sert à quantifier l'effort développé.

Cet exercice bète et méchant doit être fait toute la journée, il est essentiel et déterminant pour les suites immédiates de la rééducation. Ces contractions longues et intenses (5 secondes mini) vont réveiller le quadriceps pour marcher en sécurité genou tendu dans un premier temps puis normalement ensuite, drainer le genou en tractant sur le cul de sac sous quadricipital gorgé de liquide, et redonner un rapide retour à l'extension complète sans rechercher l'hyper-extension.

    • Apprentissage de la flexion-extension aidée des 2 mains du patient. Simplement le patient prend son genou opéré à 2 mains et il fait le mouvement de la canne à pêche avec un moulinet (en haut puis en bas en laissant le talon glisser sur le lit). Cet exercice doit être fait au moins une fois par heure juste pour se faire à l'idée que ça plie!!!
    • C'est vrai : vous avez été opéré le genou plié et le chirurgien a vérifié la stabilité de la prothèse et la mise en tension des ligament latéraux...
    • DEBOUT : avec le déambulateur, pour quelques pas voire plus, le genou opéré tendu et le quadriceps contracté. Le lendemain c'est mieux et avec les 2 béquilles c'est plus simple marche et escaliers avec 2 béquilles

 

flexion aidée sur table avec le coussin temporaire "qui rassure"

effectué sur une table pour la démonstration

c ) Autour du 15è jour post-opératoire

chirurgicalement :

  • les fils sont retirés
  • l'arrière du genou tire encore un peu si les étirements des mollets ne sont pas assez effectués
  • le genou est encore gonflé et c'est bien normal surtout au dessus et autour de la rotule.
  • On dit parfois que plus le genou a souffert avant la pose de la prothèse et plus il se "souvient" longtemps de l'état antérieur...
  • Sans parler de kinésithérapie il faut bien 5 à 9 mois pour avoir un genou prothétique tout à fait satisfaisant et endurant. Ce n'est pas moi qui le dis.
  • Le genou est encore chaud au dessus de la rotule (= cul de sac) et au dessous de la rotule sur le tibia.

concrètement :

  • la marche avec les 2 béquilles est encore obligatoire à l'extérieur et en terrain accidenté (merci les trottoirs parisiens)
  • à la maison les "fortes têtes" marchent sans béquille alors que l'extension n'est pas tout à fait acquise... C'est pas bien ! Cela peut être la cause d'une boiterie ou le retour d'une marche en flexum antalgique ou habituelle préopératoire. ce sont parfois des patients que l'on voit revenir au cabinet 6 mois après l'opération pour des douleurs des gonflements chroniques et même une fonte du quadriceps 
  • Une béquille coté non opéré peut être envisagé à la condition d'être testé en rééducation et sans risque de chute.

kinésithérapiquement du 15è jour jusqu'au 2è mois :

  • l'écrase coussin est à la fète! Chaque séance !
  • Si cette phase est optimale avec une belle remontée de la rotule lors de la contraction du quadriceps on peut passer avec surveillance d'une séance à l'autre à un travail plus intense comme la résistance élastique à la verticale du genou (sorte d'écrase coussin avec plus d'amplitude).
  • renforcement sur presse si le kiné en a une :

video sur Youtube ici

  • L'étape suivante est avec le gros ballon klein où l'on fait des "écrase-ballon" alterné gauche et droite comme un embrayage.


(attention image d'un genou ligamentaire !!!)

merci Agathe pour la pause ;)

  • La mobilité flexion-extension vient toute seule avec les contractions avec la progression des exercices qui augmentent les amplitudes. Le travail à l'élastique vertical permet 0 à 80° facilement. ALORS NE ME PARLEZ PAS DE KINETEC CA M'ENERVE ET CA NE FAIT PAS GAGNER D'AMPLITUDE.
  • gain d'amplitude en flexion avec un ballon

video Youtube ici

  •  poser les mains sur le genou pour estimer le gonflement du cul de sac au dessus de la rotule. Ainsi on estime si l'épanchement diminue ou s'il faut être prudent avec la rééducation (ou alors si le patients ne suit pas les conseils de prudence ou de repos d'une séance à l'autre).
  • Le dos de la main permet aussi de prendre le température du genou. Le genou sain est froid, à cette phase il refroidit lors de la séance car les contractions augmentent la circulation et le drainage.  
  • Le glaçage encore et toujours, en fin de séance et à domicile, 15 minutes 2 à 3 fois par jour.

d ) Du 2è mois post-opératoire au 4è mois post opératoire

  • chirurgicalement :

    • la cicatrice est en général en phase hyperplasique c'est à dire rouge et gonflée puis elle devient plane autour du 3è mois sauf pour les peaux noires où elle reste parfois épaisse

    • le genou est en général dégonflé dès le début du 2è mois mais l'historique pré opératoire peut faire que ce genou reste gonflé encore quelques temps

    • le genou est froid pendant la séance, et de toutes façons je le glace en fin de séance....

  • concrètement :
    • il reste une béquille du côté opposé à l'opération au début de cette phase
    • l'extension doit être acquise et stable même après un travail de gain en flexion...avec si besoin des étirements du mollet pour récupérer l'extension
    • le kiné doit s'assurer que le flexum qui existait probablement en pré opératoire (et en post opératoire immédiat pour les cas douloureux ou flexum pré opératoire très important) est réduit au cours de la journée par des étirements répétés...appris et refaits lors de la séance
  • kinésithérapiquement :
    • surveillance de la marche
    • étude fonctionnelle :
      • accès à la table de rééducation, marche en ligne, déchaussage, béquille ou non
      • montée sur la table : marche-pied ou non, genou tenu par les mains ou non ou crochetage avec l'autre cheville pour monter sur la table = qualité du verrouillage du quadriceps
      • position instantanée du genou sur la table = flexum ou pas, ou pire rotation du membre inférieur pour cacher le flexum
    • vérification rapide des amplitudes :
      • un écrase coussin à vide = test la réductibilité du flexum ou de la souplesse des ischio-jambiers et du mollet
      • flexion active (aidée ou non des 2 mains) du genou opéré en glissant le talon sur la table
    • vérification du genou :
      • cicatrice
      • gonflement péri rotulien
      • température (un genou normal est froid comparativement à un muscle)
      • mobilité de la rotule
      • qualité de contraction
      • état musculaire = fonte +++ ou ++ ou + ou normal (ou dopé alors mais c'est rare)
      • genou qui reste un peu collé quand le patient reste longtemps assis
      • genou oublié : c'est l'objectif !

 

e) Du 4è mois post opératoire au 8è mois.

Normalement la rééducation est terminée et je ne vois plus les patients au cabinet sauf :

  • les patients dont le quadriceps est encore insuffisant : cela arrive finalement plus souvent que je ne le pensais
  • les patients qui n'ont pas toute l'amplitude d'extension (=flexum) car l'autre genou est en souffrance ou parce que la rééducation a été stoppée trop tôt (je ne dis pas merci aux référentiels de la sécu et de la haute autorité de la santé voire aux centres de rééducation qui ne font pas tous le boulot de la même façon...)
  • les patients contents de leur prothèse qui font poser le coté opposé : fréquent mais il faut se laisser du temps entre les 2 opérations.
  • les imprudents qui ont malheureusement fait des cascades...