La rééducation du genou rotulien

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Page mise à jour le 19 / 09 / 2008

La rotule "normale" (en haut) face à la trochlée fémorale (en bas)

le "vide" entre les deux est comblé par du cartilage rotulien et fémoral

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Pour simplifier ou anticiper les réponses données à mes patients je dis que tout problème de membre inférieur peut à un moment donner des douleurs de rotule et générer un syndrome rotulien.

Le syndrome rotulien est un ensemble de signes cliniques typiques comme le signe du cinéma (ou du canapé) qui fait que toute position assise prolongée fait une douleur rotulienne quand on retend le genou.

Ces douleurs sont en général en barre verticale le long du bord interne de la rotule et plus ou moins en barre horizontale sous la rotule et dans les creux autour de sa pointe inférieure. En fait tout l'emballage autour de la rotule fait mal traduisant une inflammation de la synoviale et concrètement la pression manuelle des bords de la rotule est douloureux...

Il faut différencier dans l'ensemble des syndromes femoro patellaires :

• la rotule "mal fichue " anatomiquement = rotule dysplasique
  
• la rotule mal stabilisée et/ou après une luxation = rotule instable
  
• la rotule qui temporairement ne va pas bien après une ligamentoplastie
• la rotule douloureuse sur un genou en gros recurvatum (=hyperextension++) NEW
  

La rotule douloureuse dysplasique (et sa trochlée)

La rotule dysplasique est une rotule un peu trop "plate" et donc pas assez "en relief". La trochlée fémorale qui est en face est symétrique elle est donc forcément trop peu creusée...

Radiologiquement on dit que l'angle est trop ouvert (voir la radio en haut de page)

C'est une rotule qui est donc instable par sa morphologie insuffisante. Cette instabilité d'insuffisance de relief est perçue par des (micro)subluxations qui irritent le cartilage rotulien et inflamme la synoviale. Il s'en suit un syndrome rotulien avec les douleurs typiques de la position assise prolongée (signe du cinéma ou du canapé) autour de la rotule et/ou comme une barre sous la rotule.

Le traitement habituel consiste a "désenflammer" la rotule...et à rendre le rapport entre les groupes musculaires satisfaisante par les étirements. En général le bilan kinésithérapique initial retrouve souvent des muscles trop peu extensibles statistiquement plus les ischios jambiers d'ailleurs mais parfois le quadriceps...Cette asymétrie d'extensibilité est souvent une source de récidive pour la rotule déjà enflammée.

Il faut étirer TRES régulièrement les ischios jambiers (puis le quadriceps dès que les douleurs de la flexion complète disparaissent) sans oublier les mollets sinon le risque de retours des douleurs est important.

Séance typique ou séance minimum pour un syndrome rotulien :

• TENS (voir photo ci dessous) pour les cas les plus douloureux, en "échauffement" de la séance
  

Pour ce qui est du TENS, il s'agit de stimuler la peau avec un courant alternatif (et donc sans risque cutané) pendant  20 minutes (durée du programme TENS de nos appareils) pour saturer d'informations les petites fibres nerveuses de type C qui véhiculent la douleur jusqu'au cerveau.

Localement les fibres nerveuses sont alors saturées (par les fourmillements électriques) et les récepteurs s'adaptent donc en envoyant moins de stimuli au cerveau ce qui nous permet de travailler en rééducation "protégé" quelques heures par l'effet anti douleur du TENS.

Stimulation antidouleur TENS sur les bords de la rotule

• pendant la durée du TENS j'ajoute pour ne pas perdre de  temps l'exercice de l'écrase  gros  coussin. Cela permet de travailler le quadriceps modérément sans déclencher les douleurs rotuliennes qui surviennent proche de l'extension complète (sur les genoux recurvatum par exemple)

• étirement des ischios jambiers (voir la page ETIREMENTS) : 1 à 2 minutes par membre
• étirement des mollets : les 2 membres et durée idem
• étirement au bout de quelques séances du quadriceps talon / fesse si la flexion COMPLETE n'est pas trop douloureuse. Dans le cas où la flexion complète est trop douloureuse on peut passer par l'étirement genou au sol.

étirement du quadriceps genou au sol

si talon-fesse encore douloureux

• mobilisation de la rotule dans tous les paramètres en trouvant ceux qui sont modifiés par la "souffrance" rotulienne pour  rétablir une sorte d'équilibre de tension des ailerons rotuliens par des manoeuvres en rotations de la rotule autour d'un axe avant-arrière du genou (les anatomistes vont s'arracher les cheveux)... ça marche pas mal sur la majorité des syndromes rotuliens.
• cela me permet aussi de vérifier que cette rotule est très ou peu inflammée car la pression sur les bords me renseigne et ne trompe pas...
  
• Vélo de rééducation avec comme principe vitesse élevée mais toujours sans résistance ce qui provoque un rodage de la rotule et un lissage de la surface du cartilage (protocole de lissage du Dr Lucas des Maussins). Bien sûr il y a quelques années le vélo était déconseillé mais ce n'est plus le cas désormais.
  
  • on commence doucement avec 5 minutes tous les jours à la maison
  • puis 10 minutes
  • en cas de douleurs derrière ou au dessus de la rotule : marche arrière (= rétropédalage) pour décoincer le système puis marche avant de nouveau. étonnant mais ça marche.
    
• Au bout de 3 à 4 séances il est habituel que le patient me dise que les douleurs sont réapparues: ce n'est pas grave, prévu et connu et heureusement temporaire car au moins on muscle et les étirements sont faits et progressent. courage !
  
• Renforcement OBLIGATOIRE à chaque séance des ischios jambiers. Les ischios sont en général trop faibles comparativement au quadriceps  (le ratio normal devrait être de 2 tiers pour le Quadriceps et d'un tiers pour les ischios)
  • le test manuel peut déjà être parlant quand on compare la force de flexion du genou des ischios Gauche et Droit en position assise (break test manuel)
    
  • renforcement statique ou presque avec l'écrasement du gros ballon Klein coincé. Attention la cheville doit être bien relâchée sinon cela provoque des petites douleurs avec la répétition en haut du tibia sous la rotule.
    

renforcement "statique" des ischios du genou gauche

on écrase, on tient 2 secondes et on relâche dou-ce-ment...

• renforcement dynamique concentrique et excentrique (=le patient fait le mouvement puis le freine en sens inverse) avec une charge scratchée à la cheville de 1,5 kilo puis 2kg et jusqu'à 4 kg pour la progression en position debout.
  

• quand enfin le patient ne se plaint plus de sa rotule il faut refaire un peu de renforcement du quadriceps sur la presse, tout doux avec des répétitions rapides et pas trop lourdes comme 15kg maxi 10 minutes avec les pieds ouverts en canard pour décharger l'appui de la rotule sur la trochlée (pour ceux qui se posent la question  pourquoi les pieds ouverts en canard...essayez de descendre accroupie les pieds parallèle et serrés : c'est impossible)
• la progression des charges sera toujours régulières et on ne passe pas de 15kg à 50 parce que le patient va mieux...en tous cas je ne dépasse pas pour les rotules la moitié du poids du corps.
• Glaçage de la rotule
  
• puis fin de la séance avec re-série d'étirements ischios + mollets + ou moins quadriceps... comme tous les jours bien sûr.

• Il faut éviter de piétiner dans la journée (VOIR LA PAGE CONSEILS) et de rester en position genoux pliés bien sûr et le glaçage apporte un confort appréciable.

INTERDIT DE METTRE DES POIDS EN REEDUCATION AU BOUT DES PIEDS

ET QUELQUE SOIT L'AMPLITUDE DE FLEXION-EXTENSION.

La rotule instable (ou luxée)

C'est une rotule là aussi qui n'est pas assez "en relief" pour être bien contenue dans le rail de la trochlée fémorale.La trochlée fémorale est aussi peu creusée par symétrie voire convexe (mesure radiologique de l'angle d'ouverture).  Elle se subluxe donc quand elle ne se luxe pas tout court.

• Pour les trochlée trop plate voire convexe on peut voir la rotule qui "saute" vers le dehors juste en faisant l'exercice de l'écrase coussin car trop proche de l'extension...d'où l'intéret de l'écrase gros coussin.

La rotule peut aussi devenir instable par suite d'un épisode de luxation traumatique comme un choc transversal sur un genou tendu ou instable car mal "formée"...Les petits ligaments transversaux triangulaires = les ailerons rotuliens se distendent ( l'aileron interne) et ne maintiennent plus l'ensemble rotule-trochlée solidaire.

Le traitement habituel vise à redonner confiance dans le genou, recupérer un quadriceps hyper efficace pour plaquer la rotule "savonette" sur le femur dès le début de la contraction et au final retrouver tous les gestes fonctionnels puis sportifs.

• ATTENTION cependant aux patientes avec un recurvatum c'est à dire une "hyper" hyper-extension... Dans ce cas tout travail du quadriceps doit se faire dans le secteur qui évite absolument l'hyper-extension. Bref travailler entre 60° de flexion et 10° de flexion...c'est prudent et donc écrase -gros- coussin!

 

L'écrase "gros" coussin : le talon glisse, le genou écrase le coussin

Les rotules hyper instables retrouvent une bonne qualité de contraction sans les désagréments des épisodes de subluxations et des douleurs proche de l'extension par la méthode de l'écrase gros coussin.

• Pour ce qui est des véritables rotules instables ET luxables (avec de vraies caractéristiques radiologiques comme la TA-GT supérieure à 20mm et / ou la bascule et / ou la trochlée trop ouverte entre autres) il faut consulter un chirurgien qui pourra utiliser ou cumuler les techniques suivantes :

• Transposition de la TTA (recentre la rotule)
• Suture de l'aileron rotulien interne = raccoucissement (pour être efficace et stabilisant plus tôt) à laquelle on ajoute parfois un geste chirurgical de renfort avec le tendon du muscle Droit interne (Gracilis) que l'on passe dans la rotule en double brin et que l'on fixe en interne sur le condyle. La technique du Droit interne a été développée par le Dr chassaing (initiateur du site www.GENOU.com) de la clinique des Maussins et en parallèle par l'équipe lyonnaise.
• Abaissement de l'insertion du vaste interne dont il peut aussi exister une malformation des fibres les plus basses (l'action de recentrage de la rotule du vaste interne semble être de moins en moins validée...) il y a un aussi un geste de décharge sur l'aileron rotulien externe...("My knee experience",nov 2006)
• sur les genoux avec un important recurvatum vous trouverez sur le site chirurgieGENOU.COM en fouinant un peu la technique de la boite de sardine (sans blague) développée par le Dr combelles et coll. où l'on retourne le fragment fémoral de l'insertion du mollet pour le retendre (comme quand on ouvre une boite de sardines avec le couvercle qui s'enroule sur lui même, le nom de la technique n'est pas très chouette mais l'idée et le mécanisme est génial et surtout efficace sur la retension des coques condyliennes)

Et comme toujours pour cette rééducation de la rotule cette fois instable ou luxée il faut :

• renforcer les ischios jambiers
• glacer la rotule inflammée
• éviter en rééducation les gestes qui déclenchent des apréhensions comme les sauts sur un pied tant que le patient n'est pas sûr des progrès musculaires
• varier les situations instables debout mais toujours avec une bonne qualité de contraction du quadriceps : trampoline sans sauter, mousse de proprioception, équilibre au sol yeux fermés.
  

La rotule après une ligamentoplastie

Il n'y pas un genou ligamentaire qui n'ait pas à un moment de sa rééducation pré ou post opératoire des douleurs rotuliennes...en route pour la description :

il y a plusieurs causes :

• l'amyotrophie du quadriceps qui ne fait pas totalement son effet de recentrage actif de la rotule bien plaquée sur le femur
  
• le manque d'étirement du couple ischios jambiers et quadriceps et pour cause avec un genou opéré le protocole ou l'état de gonflement du genou ne permet pas toujours d'étirer en flexion complète le quadriceps...
  
• l'attitude parfois prolongée du genou en flexum antalgique ou souvenir de l'attelle par contracture du couple mollet / ischios jambiers
  
• le cul de sac rotulien un peu gonflé qui repousse la rotule vers le bas en produisant la très typique douleur en "barre" sous la rotule...ressentie lors de la marche ou quand le kiné recherche l'extension avec un genou bien gonflé
  

Tout cela se règle en général assez vite quand on tient compte de tous ces paramètres.

• les douleurs du bord interne de la rotule, comme une barre verticale le long de la rotule : il s'agit temporairement d'un syndrome rotulien par irritation ou "inflammation" du cartillage rotulien... temporaire si les glaçages et les étirements sont faits régulièrement. A l'inverse cela peut durer si l'extension n'est pas toujours stable et si le patient ou le kiné persiste avec une rééducation intense....
• les douleurs en "barre" horizontale sous la rotule : cela arrive souvent  quand la jambe lors de la marche revient de la flexion vers l'extension ou très tôt après l'opération quand le patient ne veut plus marcher genou tendu et que le genou est encore gonflé... Et donc on reprend la marche genou tendu et ça règle le problème.
• les crépitements sont des bruits audibles lors des mouvements de flexion extension et sont parfois un signe péjoratif quant à la qualité du cartilage rotulien mais pas toujours source de douleurs
  
• la rotule haute ou patella alta : c'est une complication assez rare mais qui signe un défaut d'étirement du quadriceps. La solution peut venir avec des mobilisations très insistées vers l'abaissement de ladite rotule. Il existe aussi des fausses rotules hautes sur les récurvatum....
• la rotule basse dans les très rares cas d'algodystrophies (je préfère dire syndrome hyper inflammatoire du genou) avec typiquement le tendon rotulien qui devient peu extensible.

Pour ce qui est de la rééducation et de la séance de kinésithérapie :

• La rotule doit avoir une mobilité normale, il faut donc vérifier MANUELLEMENT tous les paramètres de la rotule, de haut en bas :

• la mobilisation du cul de sac sous quadricipital est obligatoire même quand celui ci est vide d'épenchement. Des manoeuvres larges doivent être employées pour redonner tous les glissements du quadriceps sur le cul de sac et de ce dernier sur sa face profonde.
• le tendon quadricipital doit être vérifié comme la continuité du quadriceps vers la rotule
• la rotule doit bien sur être mobilisée y compris en rotations ce qui est peu souvent fait.
• rotations autour d'un axe avant arrière du genou (les anatomistes vont s'arracher les cheveux)
  
• les baillements internes visent à libérer l'aileron interne souvent rétracté et pouvant être la cause d'accrochages rotuliens lors de la flexion prolongée = position assise ou pendant la marche lors du retour flexion vers extension complète.
• les baillements externes comparativement sont moins atteints par les ligamentoplasties mais ils peuvent donner l'idée d'une rétraction interne...
• Pour les stabilisations extra-articulaires de type Lemaire l'aileron externe est libéré chirugicalement alors pas de problème de ce coté là.
• le tendon  rotulien est une source non négligeable de soucis en fin de rééducation pour les Di-Dt et dès le début pour les KJ car c'est le site de prélèvement...il faut le mobiliser à chaque séance transversalement pour lui redonner tous les glissements du fait des adhérences. Là aussi il faut employer des manoeuvres larges et transversales pour libérer de la TTA en bas jusqu'à la pointe de la rotule en haut.

Mobilisation transversale du tendon rotulien sur un KJ

• Dans la position de la photo ci dessus, je teste aussi la qualité de la flexion extension genou plié autour de 90°. Si la flexion-extension se passe bien dans l'axe avant arrière c'est parfait. A l'inverse si la flexion-extension se passe "bizarrement" avec un mouvement en zig-zag du pied... alors il faut travailler les rotations du genou et le tendon rotulien ainsi que l'abaissement rotulien...
• idem en flexion 90° c'est la position idéale pour retrouver les rotations dont la rotation interne du tibia sous le femur qui est un peu enraidie après cette chirurgie. Parfois cette rotation (automatique et obligatoire dans le genou lors de la flexion) est complètement anéantie par la chirurgie ou par une plastie TROP serrée par le chirurgien : il faut absolument la retrouver sinon la course et le footing seront hyper douloureux.
  
• Si je n'ai pas été bien clair sur ces 2 derniers paragraphes faites le moi savoir ! je vais essayer de faire une vidéo de ces manoeuvres.

La rotule sur un genou recurvatum, engagement

Le terme latin recurvatum ne parle à personne sauf quand on en a un...En général c'est une femme que l'on voit de loin car à l'arrêt elle porte ses genoux en hyperextension "à l'envers" quoi !
Le soucis concernant le genou recurvatum est que la pointe de rotule est trop en contact avec la partie supérieure du tibia, on dit en engagement. Et on se retrouve avec un syndrome rotulien typique très génant.
Le traitement est quasi essentiellement par renforcement des ischios jambiers et SURTOUT PAS du quadriceps avec le célèbre vaste interne...

• Conclusion : le ballon klein est à la fète, renforcement+++ des ischios jambiers et vérification de la symétrie de souplesse des autres muscles du membres inférieur car en général le quadriceps est trop court et le mollet super faible et contracturé (et oui il passe sa journée à retenir le poids du corps comme une canne à pêche)
• les exercices :

• ballon klein version ischios jambiers que l'on écrase ( voir le site plus haut)
• écrase gros coussin pour éviter l'engagement de la rotule et surtout pour éviter le territoire hyperextension (voir photo plus haut)
• renforcement des mollets : pointes de pieds, ou marcher sur la pointe de pied
• étirement des mollets avec le coussin coin mais attention au récurvatum qui force le genou à se positionner en hyperextension. je contrôle l'extension complète mais j'interdit l'hyperextension pendant cet étirement.
• étirement du quadriceps, talon fesse ou avec le kiné patient allongé sur la table le genou qui va bien collé sur le thorax du patient et l'autre genou plié en étirement sous la table.
  
• en toute fin de rééducation et quand la rotule va beaucoup mieux (test de la pression de la pointe de la rotule douloureuse) : Quadriceps sur la presse en interdisant le genou tendu et encore pire le recurvatum...faute grave
  

La rotule prothétique

Il s'agit en fait de la prothèse fémoro patellaire qui remplace le cartilage consommé de la rotule (par une partie en polyéthylène) mais aussi la partie "en face" sur le femur (par une partie en métal)

Cette rééducation est assez aisée rapide et peu douloureuse sauf quand la rotule est instable...en post opératoire ce qui est heureusement très rare.

Les amplitudes permises par ce type de prothèse fémoro patellaire sont autour de 120°. (le vélo est possible, chouette !) et cette prothèse n'empèche pas ultérieurement la pose d'une totale. Au bout de 10 ans je redis que la qualité d'une prothèse du genou est dans 95% des cas parfaite (taux de survie à 10 ans) et au bout de 20 ans ça marche encore alors n'hésitez plus!

Voir la page PROTHESES

La fracture de rotule

• rotule non opérée : en général une attelle est prévue par l'orthopédiste pendant 6 semaines
  • si l'orthopédiste a décidé de ne pas opéré cela implique que le ou les fragments étaient stables. 
  • la marche est en général possible d'emblée avec attelle + 2 béquilles. L'attelle compense l'inhibition du quadriceps et oblige l'extension complète (et donc pas de contrainte sur la rotule fracturée contre sa trochlée)
  • cela n'empèche qu'il faut bosser quand même !
    • écrase attelle : contractions dans l'attelle en attendant quelques jours pour faire de l'écrase coussin, ou écrase serviette de bain roulée en boudin
    • on ouvre son attelle et on tente la flexion doucement en attrapant sa cuisse et le talon glisse sur le sol... voir la photo dans la section LIGAMENTS
  • position de repos la jambe tendue dans l'attelle le talon sur une chaise pour que l'oedème ne stagne pas dans le réseau veineux de la jambe
  • on ne piétine pas : cela fait gonfler le genou autour de la rotule
• rotule opérée : 2 phases protectrices du matériel où l'on ne dépasse pas 45° de flexion puis 2è phase au bout d'un mois au plus tôt, de récupération de l'amplitude et de renforcement du quadriceps sans oublier le reste qui a fondu aussi...

Fracture de rotule opérée : cicatrice médiane 5 cm

= gros genou et sa maigre cuisse, jambe avec oedème et hématome résiduel

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Les autres pathologies sont ici (cheville, hanche, cervicales, tibia...) www.s172063940.onlinehome.fr

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