La rééducation du genou rotulien

Page mise à jour le 28 / 01 / 2010.

nouvelles photos!!!

La rotule droite "normale" (en haut) face à la trochlée fémorale (en bas)

ici en flexion la rotule est engagée

la zone sombre entre rotule et trochlée : les cartilages

Discussion et banalités...

Pour rentrer tout de suite dans le débat : toutes les rééducations du genou ne sont pas à base de remusculation du quadriceps.

La rééducation d'un syndrome rotulien est pour une majorité des cas à base d'étirements des ischios jambiers puis de renforcement des mêmes ischios jambiers...Le renforcement du quadriceps et ses étirements viennent largement après et surtout après régression des douleurs habituelles.

Autre ancien débat : le célèbre muscle vaste interne "qu'il faut renforcer absolument" ne fait plus recette.En effet les études de l'anatomie de ce muscle montrent qu'il ne descend pas jusqu'au bord interne de la rotule (dans le but de la recentrer) et d'autres études montrent que ledit vaste interne est déjà hypertonique chez certains cas de syndromes rotuliens...il est cependant le "termomètre" certain d'une fonte globale du quadriceps : petit vaste interne veut dire petit quadriceps.

Pour simplifier ou anticiper les réponses données à mes patients je dis que tout problème de membre inférieur peut à un moment donné des douleurs de rotule et générer un syndrome rotulien temporaire.

Le syndrome rotulien est un ensemble de signes cliniques typiques comme le signe du cinéma (ou du canapé) qui fait que toute position assise prolongée fait une douleur rotulienne quand on retend le genou.

Ces douleurs sont en général en barre verticale le long du bord interne de la rotule et plus ou moins en barre horizontale sous la rotule et dans les creux autour de sa pointe inférieure.

En fait tout l'emballage autour de la rotule fait mal à la pression traduisant une inflammation du tissu synovial et concrètement la pression manuelle maintenue des bords de la rotule est douloureux...

Il faut différencier dans l'ensemble des syndromes femoro patellaires :

la rotule "mal fichue " anatomiquement = rotule dysplasique
la rotule mal stabilisée et/ou après une luxation = rotule instable
la rotule qui temporairement ne va pas bien après une ligamentoplastie
la rotule douloureuse sur un genou en gros recurvatum (=hyperextension++) NEW

Dysplasie ? j'ai ça moi ?

Oui cela peut arriver à tout le monde est c'est de naissance
L'angle de la partie du femur en contact avec la rotule = la trochlée est trop ouvert et donc la rotule est mal tenue dans le rail trochléen avec parfois des mouvements d'instabilité voire de luxation complète traumatique.

Dans certains cas extrêmes la trochlée n'est plus creusée mais "convexe" avec des conséquences mécaniques qui à coup sûr génèrent un syndrome rotulien car la rotule saute dès que le genou frôle l'extension.

La rotule douloureuse dysplasique (et sa trochlée)

La rotule dysplasique est une rotule un peu trop "plate" et donc pas assez "en relief". La trochlée fémorale qui est en face est symétrique elle est donc forcément trop peu creusée...

Radiologiquement on dit que l'angle est trop ouvert (voir la radio en haut de page)

C'est une rotule qui est donc instable par sa morphologie insuffisante. Cette instabilité d'insuffisance de relief est perçue par des (micro)subluxations qui irritent le cartilage rotulien et inflamme la synoviale. Il s'en suit un syndrome rotulien avec les douleurs typiques de la position assise prolongée (signe du cinéma ou du canapé) autour de la rotule et/ou comme une barre sous la rotule.

Le traitement habituel consiste a "désenflammer" la rotule...et à rendre le rapport entre les groupes musculaires satisfaisant par les étirements. En général le bilan kinésithérapique initial retrouve souvent des muscles trop peu extensibles surtout les ischios jambiers mais parfois le quadriceps...Cette asymétrie de souplesse est souvent une source de récidive pour le syndrome rotulien

Il faut étirer TRES régulièrement les ischios jambiers (puis le quadriceps dès que les douleurs de la flexion complète disparaissent) sans oublier les mollets sinon le risque de retours des douleurs est important.

Mon protocole simple pour un syndrome rotulien :

TENS si besoin : traitement transcutané anti douleur par hyperstimulation cutanée....en fait certaines études ont montrées que le TENS n'a pas fait totalement ses preuves, il faudrait peut être préférer le traitement de type ENDORPHINIQUE. Je persiste à dire que poser un TENS sur un patient ne constitue pas à lui seul une séance...il y a tellement d'autres choses à faire!

Stimulation antidouleur TENS sur les bords de la rotule

écrase gros coussin : pendant la durée du TENS. Cela permet de travailler le quadriceps modérément sans déclencher les douleurs rotuliennes qui surviennent proche de l'extension complète (sur les genoux recurvatum par exemple) ou les trochlées convexes.

l'écrase gros coussin, le talon glisse sur la table

étirement des ischios jambiers : 1 minute par membre et tous les jours, y compris à la maison

étiremement des ischios jambiers coté Droit
le bassin "regarde" droit devant = le pied posé sur la chaise

étirement des mollets : les 2 membres et idem à la maison

étirement du mollet Gauche

étirement au bout de quelques séances du quadriceps talon / fesse si la flexion COMPLETE n'est pas trop douloureuse. Dans le cas où la flexion complète est trop douloureuse on peut passer par l'étirement genou au sol.

étirement du quadriceps genou au sol
si talon-fesse encore douloureux

mobilisation de la rotule dans tous les paramètres

en trouvant ceux qui sont modifiés par la "souffrance" rotulienne pour rétablir une sorte d'équilibre de tension des ailerons rotuliens par des manoeuvres en rotations de la rotule autour d'un axe avant-arrière du genou (les anatomistes vont s'arracher les cheveux)... ça marche pas mal sur la majorité des syndromes rotuliens.

cela me permet aussi de vérifier que cette rotule est très ou peu inflammée car la pression sur les bords me renseigne et ne trompe pas...

Vélo de rééducation

principe : vitesse élevée entre 60 et 80 tours par minutes mais toujours sans résistance ce qui provoque un rodage de la rotule et un lissage de la surface du cartilage (protocole de lissage du Dr Lucas des Maussins 75019).
Bien sûr il y a quelques années le vélo était déconseillé mais ce n'est plus le cas désormais.
on commence avec 5 minutes tous les jours à la maison puis 10 minutes
en cas de douleurs derrière ou au dessus de la rotule : marche arrière (= rétropédalage) pendant quelques tours pour décoincer le système puis marche avant de nouveau. étonnant mais ça marche.

Au bout de 3 à 4 séances de vélo de rééducation il est habituel que les patients me disent que les douleurs sont réapparues: ce n'est pas grave et heureusement temporaire car au moins on muscle on étire. courage !
Renforcement OBLIGATOIRE des ischios jambiers.

à chaque séance !!!
le test manuel peut déjà être parlant quand on compare la force de flexion du genou des ischios jambiers Gauche et Droit en position assise (break test manuel)
écrasement du gros ballon Klein. Attention la cheville doit être bien relâchée sinon cela provoque des petites douleurs avec la répétition en haut du tibia sous la rotule. Ce travail est quasi statique. (voir travail dynamique étape suivante)

renforcement "statique" des ischios du genou gauche
on écrase, on tient 2 secondes et on relâche dou-ce-ment...

renforcement dynamique concentrique et excentrique (=le patient fait le mouvement puis le freine en sens inverse) avec une charge scratchée à la cheville de 1,5 kilo puis 2kg et jusqu'à 4 kg pour la progression en position debout. Là aussi la cheville doit être bien relâchée sinon c'est le mollet qui plie le genou...et ce n'est pas le but.

ischio jambiers Droit en dynamique avec charge scratchée
le talon monte puis descent freiné doucement par les ischios
rythme "tic tac" comme une montre = tic en bas et tac en haut !

renforcement des mollets de type montées sur les pointes des pieds : 2 fois 15 à 30 répétitions vont déjà donner des courbatures...alors doucement doucement sur les répétitions. Ce typer de renforcement est obligatoire pour les genoux qui ont un recurvatum (=hyperextension passive) car avec l'expérience on s'apperçoit que la force est très faible dans ces cas.
quand enfin le patient ne se plaint plus de sa rotule il faut refaire un peu de renforcement du quadriceps sur la presse

tout doux avec des répétitions rapides
pas trop lourdes comme 15kg maxi 10 minutes
avec les pieds ouverts en canard pour décharger l'appui de la rotule sur la trochlée (pour ceux qui se posent la question pourquoi les pieds ouverts en canard...essayez de descendre accroupi les pieds parallèles et serrés : c'est impossible)
La progression des charges sera toujours régulières et on ne passe pas de 15kg à 50 parce que le patient va mieux...
en tous cas je ne dépasse pas la moitié du poids du corps pour les syndromes rotuliens

puis fin de la séance avec re-série d'étirements ischios + mollets + ou moins quadriceps... comme tous les jours bien sûr.

CONSEILS : Il faut éviter de piétiner dans la journée (VOIR LA PAGE CONSEILS) et de rester en position genoux pliés bien sûr et le glaçage apporte un confort appréciable.

INTERDIT DE METTRE DES POIDS AU BOUT DES PIEDS POUR LE TRAVAIL DU QUADRICEPS !!! RISQUE DE RETOUR IMMEDIAT DES DOULEURS

pas de problème pour les ischios jambiers cependant comme les 2 photos ci dessus

La rotule instable (ou luxée)

C'est une rotule là aussi qui n'est pas assez "en relief" pour être bien contenue dans le rail de la trochlée fémorale.La trochlée fémorale est aussi peu creusée par symétrie voire convexe (mesure radiologique de l'angle d'ouverture). Elle se subluxe donc quand elle ne se luxe pas tout court.

Pour les trochlée trop plate voire convexe on peut voir la rotule qui "saute" vers le dehors juste en faisant l'exercice de l'écrase coussin car trop proche de l'extension...d'où l'intéret de l'écrase gros coussin.

La rotule peut aussi devenir instable par suite d'un épisode de luxation traumatique comme un choc transversal sur un genou tendu ou instable car mal "formée"...Les petits ligaments transversaux triangulaires = les ailerons rotuliens se distendent ( l'aileron interne) et ne maintiennent plus l'ensemble rotule-trochlée solidaire.

Le traitement habituel vise à redonner confiance dans le genou, recupérer un quadriceps hyper efficace pour plaquer la rotule "savonette" sur le femur dès le début de la contraction et au final retrouver tous les gestes fonctionnels puis sportifs.

ATTENTION cependant aux patientes avec un recurvatum c'est à dire une "hyper" hyper-extension... Dans ce cas tout travail du quadriceps doit se faire dans le secteur qui évite absolument l'hyper-extension. Bref travailler entre 60° de flexion et 10° de flexion...c'est prudent et donc écrase -gros- coussin!

L'écrase "gros" coussin : le talon glisse, le genou écrase le coussin

Les rotules hyper instables retrouvent une bonne qualité de contraction sans les désagréments des épisodes de subluxations et des douleurs proche de l'extension par la méthode de l'écrase gros coussin.

Pour ce qui est des véritables rotules instables ET luxables (avec de vraies caractéristiques radiologiques comme la TA-GT supérieure à 20mm et / ou la bascule et / ou la trochlée trop ouverte entre autres) il faut consulter un chirurgien qui pourra utiliser ou cumuler les techniques suivantes :

Transposition de la TTA (recentre la rotule)

Suture de l'aileron rotulien interne = raccoucissement (pour être efficace et stabilisant plus tôt) à laquelle on ajoute parfois un geste chirurgical de renfort avec le tendon du muscle Droit interne (Gracilis) que l'on passe dans la rotule en double brin et que l'on fixe en interne sur le condyle. La technique du Droit interne a été développée par le Dr chassaing (initiateur du site www.GENOU.com) de la clinique des Maussins et en parallèle par l'équipe lyonnaise.

Abaissement de l'insertion du vaste interne dont il peut aussi exister une malformation des fibres les plus basses (l'action de recentrage de la rotule du vaste interne semble être de moins en moins validée...) il y a un aussi un geste de décharge sur l'aileron rotulien externe...("My knee experience",nov 2006)

sur les genoux avec un important recurvatum vous trouverez sur le site chirurgieGENOU.COM en fouinant un peu la technique de la boite de sardine (sans blague) développée par le Dr combelles et coll. où l'on retourne le fragment fémoral de l'insertion du mollet pour le retendre (comme quand on ouvre une boite de sardines avec le couvercle qui s'enroule sur lui même, le nom de la technique n'est pas très chouette mais l'idée et le mécanisme est génial et surtout efficace sur la retension des coques condyliennes)

Et comme toujours pour cette rééducation de la rotule cette fois instable ou luxée il faut :

renforcer les ischios jambiers
glacer la rotule inflammée
éviter en rééducation les gestes qui déclenchent des apréhensions comme les sauts sur un pied tant que le patient n'est pas sûr des progrès musculaires
varier les situations instables debout mais toujours avec une bonne qualité de contraction du quadriceps : trampoline sans sauter, mousse de proprioception, équilibre au sol yeux fermés.

Prise en charge d'une stabilisation chirurgicale de rotule instable

Pour faire simple, la rotule si elle n'est pas très anatomiquement en relief a une tendance à se luxer en dehors, c'est la rotule dysplasique par insuffisance.
conclusion : les ligaments propres de la rotule que sont les ailerons sont distendus surtout l'interne.
après plusieurs luxations de rotule le chirurgien peut décider de rétablir des paramètres normaux en retendant l'aileron interne (MFPL), en déplaçant la TTA (tubérosité tibiale antérieure) et pour certains (clinique maussins et l'équipe lyonnaise) prélèvement d'un tendon pour stabiliser encore plus fort la rotule (tendon du droit interne = gracilis)

les suites :

attelle 4 semaines
récupération de la flexion sans rechercher la douleur puis vélo quand l'amplitude le permet
récupération de la qualité de contraction du quadriceps (gros coussin par exemple)
travail des ischios (avec prudence au début si prélèvement du Gracilis)

1ère séance

contractions type écrase coussin
puis idem avec gros coussin ce qui permet vue la taille du coussin de faire une flexion lors de l'arrêt de la contraction jusqu'à environ 30°...déjà ça de gagné...
réveil des ischios jambiers avec le gros ballon (sauf si prélèvement du droit interne, voir plus bas) ce qui permet aussi de redonner un peu de flexion
on vérifie la flexion, en fait on récupère les degrés perdus par l'immobilisation au lit et l'atelle (je dis bien que je vais récupérer un peu de ce qu'avait le chirurgien au bloc...ça rassure). 80° voire 90° obtenus ce qui éloigne le patient de pas mal de problèmes dont une mobilisation sous anesthésie.
apprentissage de l'auto-flexion : on prend son genou et on l'élève à la force des bras et le retour vers l'extension se fait avec le quadriceps comme un écrase gros-coussin
étirement des 2 mollets : coté opéré ET coté qui fait tout le boulot pour la marche avec attelle
glaçage+++ et voilà

pas d'électrostimulation sinon le muscle peut spasmer ou alors un programme de type décontracturant sur le quadriceps...

Attention : dans le cas où le chirurgien a prélevé un tendon des ischios (droit interne = gracilis) pour renforcer l'aileron interne il faut respecter la fragilité relative du site de prélèvement 15 jours.
Attention aussi à la transposition de la TTA (ou TTTA ou TATA) qui est comparable à une fracture simplement vissée dans le tibia alors ON NE MARCHE PAS SANS BEQUILLE NI ATTELLE QUAND ON A PAS ENCORE L'AUTORISATION.

2è séance
La deuxième séance ressemble fortement à la première en intensifiant tant les contractions de type écrase gros coussin qui doivent être de meilleure qualité comme la flexion qui doit être moins "apréhendée" par le patient.

La rotule après une ligamentoplastie

Il n'y pas un genou ligamentaire qui n'ait pas à un moment de sa rééducation pré ou post opératoire des douleurs rotuliennes...en route pour la description :

il y a plusieurs causes :

l'amyotrophie du quadriceps qui ne fait pas totalement son effet de recentrage actif de la rotule bien plaquée sur le femur
le manque d'étirement du couple ischios jambiers et quadriceps et pour cause avec un genou opéré le protocole ou l'état de gonflement du genou ne permet pas toujours d'étirer en flexion complète le quadriceps...
l'attitude parfois prolongée du genou en flexum antalgique ou souvenir de l'attelle par contracture du couple mollet / ischios jambiers
le cul de sac rotulien un peu gonflé qui repousse la rotule vers le bas en produisant la très typique douleur en "barre" sous la rotule...ressentie lors de la marche ou quand le kiné recherche l'extension avec un genou bien gonflé

Tout cela se règle en général assez vite quand on tient compte de tous ces paramètres.

les douleurs du bord interne de la rotule, comme une barre verticale le long de la rotule : il s'agit temporairement d'un syndrome rotulien par irritation ou "inflammation" du cartillage rotulien... temporaire si les glaçages et les étirements sont faits régulièrement. A l'inverse cela peut durer si l'extension n'est pas toujours stable et si le patient ou le kiné persiste avec une rééducation intense....
les douleurs en "barre" horizontale sous la rotule : cela arrive souvent quand la jambe lors de la marche revient de la flexion vers l'extension ou très tôt après l'opération quand le patient ne veut plus marcher genou tendu et que le genou est encore gonflé... Et donc on reprend la marche genou tendu et ça règle le problème.
les crépitements sont des bruits audibles lors des mouvements de flexion extension et sont parfois un signe péjoratif quant à la qualité du cartilage rotulien mais pas toujours source de douleurs
la rotule haute ou patella alta : c'est une complication assez rare mais qui signe un défaut d'étirement du quadriceps. La solution peut venir avec des mobilisations très insistées vers l'abaissement de ladite rotule. Il existe aussi des fausses rotules hautes sur les récurvatum....
la rotule basse dans les très rares cas d'algodystrophies (je préfère dire syndrome hyper inflammatoire du genou) avec typiquement le tendon rotulien qui devient peu extensible.

Pour ce qui est de la rééducation et de la séance de kinésithérapie :

La rotule doit avoir une mobilité normale, il faut donc vérifier MANUELLEMENT tous les paramètres de la rotule, de haut en bas :

la mobilisation du cul de sac sous quadricipital est obligatoire même quand celui ci est vide d'épenchement. Des manoeuvres larges doivent être employées pour redonner tous les glissements du quadriceps sur le cul de sac et de ce dernier sur sa face profonde.

le tendon quadricipital doit être vérifié comme la continuité du quadriceps vers la rotule

la rotule doit bien sur être mobilisée y compris en rotations ce qui est peu souvent fait.

rotations autour d'un axe avant arrière du genou (les anatomistes vont s'arracher les cheveux)
les baillements internes visent à libérer l'aileron interne souvent rétracté et pouvant être la cause d'accrochages rotuliens lors de la flexion prolongée = position assise ou pendant la marche lors du retour flexion vers extension complète.

les baillements externes comparativement sont moins atteints par les ligamentoplasties mais ils peuvent donner l'idée d'une rétraction interne...
Pour les stabilisations extra-articulaires de type Lemaire l'aileron externe est libéré chirugicalement alors pas de problème de ce coté là.

le tendon rotulien est une source non négligeable de soucis en fin de rééducation pour les Di-Dt et dès le début pour les KJ car c'est le site de prélèvement...il faut le mobiliser à chaque séance transversalement pour lui redonner tous les glissements du fait des adhérences. Là aussi il faut employer des manoeuvres larges et transversales pour libérer de la TTA en bas jusqu'à la pointe de la rotule en haut.

Mobilisation transversale du tendon rotulien sur un KJ

Dans la position de la photo ci dessus, je teste aussi la qualité de la flexion extension genou plié autour de 90°. Si la flexion-extension se passe bien dans l'axe avant arrière c'est parfait. A l'inverse si la flexion-extension se passe "bizarrement" avec un mouvement en zig-zag du pied... alors il faut travailler les rotations du genou et le tendon rotulien ainsi que l'abaissement rotulien...
idem en flexion 90° c'est la position idéale pour retrouver les rotations dont la rotation interne du tibia sous le femur qui est un peu enraidie après cette chirurgie. Parfois cette rotation (automatique et obligatoire dans le genou lors de la flexion) est complètement anéantie par la chirurgie ou par une plastie TROP serrée par le chirurgien : il faut absolument la retrouver sinon la course et le footing seront hyper douloureux.
Si je n'ai pas été bien clair sur ces 2 derniers paragraphes faites le moi savoir ! je vais essayer de faire une vidéo de ces manoeuvres.

La rotule sur un genou recurvatum, engagement

Le terme latin recurvatum ne parle à personne sauf quand on en a un...En général c'est une femme que l'on voit de loin car à l'arrêt elle porte ses genoux en hyperextension "à l'envers" quoi !
Le soucis concernant le genou recurvatum est que la pointe de rotule est trop en contact avec la partie supérieure du tibia, on dit en engagement. Et on se retrouve avec un syndrome rotulien typique très génant.
Le traitement est quasi essentiellement par renforcement des ischios jambiers et SURTOUT PAS du quadriceps avec le célèbre vaste interne...

Conclusion : le ballon klein est à la fète, renforcement+++ des ischios jambiers et vérification de la symétrie de souplesse des autres muscles du membres inférieur car en général le quadriceps est trop court et le mollet super faible et contracturé (et oui il passe sa journée à retenir le poids du corps comme une canne à pêche)
les exercices :

ballon klein pour les ischios jambiers que l'on écrase ( voir le site plus haut)
écrase gros coussin pour éviter l'engagement de la rotule et surtout pour éviter le territoire hyperextension (voir photo plus haut)
renforcement des mollets : pointes de pieds, ou marcher sur la pointe de pied
étirement des mollets avec le coussin coin mais attention au récurvatum qui force le genou à se positionner en hyperextension. je contrôle l'extension complète mais j'interdit l'hyperextension pendant cet étirement.
étirement du quadriceps, talon fesse ou avec le kiné patient allongé sur la table le genou qui va bien collé sur le thorax du patient et l'autre genou plié en étirement sous la table.
en toute fin de rééducation et quand la rotule va beaucoup mieux (test de la pression de la pointe de la rotule douloureuse) : Quadriceps sur la presse en interdisant le genou tendu et encore pire le recurvatum...faute grave

La rotule prothétique

Il s'agit en fait de la prothèse fémoro patellaire qui remplace le cartilage consommé de la rotule (par une partie en polyéthylène) mais aussi la partie "en face" sur le femur (par une partie en métal)

Cette rééducation est assez aisée rapide et peu douloureuse sauf quand la rotule est instable...en post opératoire ce qui est heureusement très rare.

Les amplitudes permises par ce type de prothèse fémoro patellaire sont autour de 120°. (le vélo est possible, chouette !) et cette prothèse n'empèche pas ultérieurement la pose d'une totale. Au bout de 10 ans je redis que la qualité d'une prothèse du genou est dans 95% des cas parfaite (taux de survie à 10 ans) et au bout de 20 ans ça marche encore alors n'hésitez plus!

Voir la page PROTHESES

La fracture de rotule

rotule non opérée : en général une attelle est prévue par l'orthopédiste pendant 6 semaines
- si l'orthopédiste a décidé de ne pas opéré cela implique que le ou les fragments étaient stables.
- la marche est en général possible d'emblée avec attelle + 2 béquilles. L'attelle compense l'inhibition du quadriceps et oblige l'extension complète (et donc pas de contrainte sur la rotule fracturée contre sa trochlée)
- cela n'empèche qu'il faut bosser quand même !
  - écrase attelle : contractions dans l'attelle en attendant quelques jours pour faire de l'écrase coussin, ou écrase serviette de bain roulée en boudin
  - on ouvre son attelle et on tente la flexion doucement en attrapant sa cuisse et le talon glisse sur le sol... voir la photo dans la section LIGAMENTS
- position de repos la jambe tendue dans l'attelle le talon sur une chaise pour que l'oedème ne stagne pas dans le réseau veineux de la jambe
- on ne piétine pas : cela fait gonfler le genou autour de la rotule
rotule opérée : 2 phases protectrices du matériel où l'on ne dépasse pas 45° de flexion puis 2è phase au bout d'un mois au plus tôt, de récupération de l'amplitude et de renforcement du quadriceps sans oublier le reste qui a fondu aussi...

Fracture de rotule opérée : cicatrice médiane 5 cm
= gros genou et sa maigre cuisse, jambe avec oedème et hématome résiduel

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Les autres pathologies sont ici (cheville, hanche, cervicales, tibia...