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Rotule instable ou rotule luxée / après luxation

Page mise à jour le 24 / 07 / 2017.

 

 

LA ROTULE INSTABLE (ou luxée) PAGE EN TRAVAUX

 

C'est une rotule qui n'est pas assez "en relief" pour être bien contenue dans le rail de la trochlée fémorale

 

La trochlée fémorale est aussi peu creusée par symétrie voire convexe (mesure radiologique de l'angle d'ouverture).  La rotule se subluxe donc quand elle ne se luxe pas tout court.

  • Pour les trochlée trop plate voire convexe on peut voir la rotule qui "saute" vers le dehors juste en faisant l'exercice de l'écrase coussin proche de l'extension...d'où l'intéret de l'écrase gros coussin parfois pour un bon réveil du quadriceps avec une rotule correctement engagée
  • il faut s'assurer que le vaste interne contracte bien lors de l'écrase coussin avec une contraction en 2 temps

 

Et comme toujours pour cette rééducation de la rotule cette fois instable ou luxée il faut :

  • d'abord renforcer les fessiers stabilisateurs du bassin : cela diminue la douleur à court terme! cela améliore la fonction à moyen terme!
  • renforcer les ischios jambiers ET le quadriceps (plutot debout en demi squats par exemple)
  • les courant TENS anti douleur sont inefficaces
  • éviter en rééducation les gestes qui déclenchent des apréhensions comme les sauts sur un pied tant que le patient n'est pas sûr des progrès musculaires ou de sa capacité à pouvoir le faire
  • controle des positions du fémur par le bassin surtout pour les adolescentes qui marchent les pieds en dedans avec les rotules qui louchent !
  • varier les situations instables debout mais toujours avec une bonne qualité de contraction du quadriceps : trampoline sans sauter, mousse de proprioception, équilibre pied à plat au sol yeux fermés.
  • surtout conseiller le patient : ne pas s'accroupir, ne pas rester les genoux pliés, éviter le piétinement

 

Stabilisation chirurgicale de la rotule instable : MPFL !

 

Pour faire simple, la rotule si elle n'est pas très anatomiquement bien constituée a une tendance à se luxer en dehors, c'est la rotule dysplasique par insuffisance. Le ligament MPFL qui est le plan moyen de l'aileron médial (rétinaculum médial) est le seul rempart de la luxation or il est souvent lésé et déchiré dès la 1ere luxation...
 
conclusion : les ligaments propres de la rotule que sont les ailerons sont distendus surtout l'interne.
 
après plusieurs luxations de rotule le chirurgien peut décider de rétablir des paramètres normaux en retendant l'aileron interne (dont le MFPL qui est dans le plan moyen), en déplaçant la TTA (tubérosité tibiale antérieure) et pour certains (historiquement clinique maussins et l'équipe lyonnaise) prélèvement d'un tendon pour stabiliser encore plus fort la rotule (tendon du droit interne = gracilis)

les suites :
  • attelle 4 semaines
  • récupération de la flexion sans rechercher la douleur, surtout en actif, puis vélo quand l'amplitude le permet (110°)
  • récupération de la qualité de contraction du quadriceps (gros coussin par exemple) sans participation des fessiers (ceux qui pose la cuisse sur la table)
  • travail des ischios (avec prudence et donc après 15 jours - 3 semaines si prélèvement du Gracilis= droit interne)
  • renforcement précoce des stabilisateurs du bassins : fessiers++++ (ceux qui écartent les genoux)

 

1ère séance

  • test par les contractions de type écrase coussin (permet le réveil du quadriceps, test de qualité de contraction)
  • puis idem avec gros coussin ce qui permet vue la taille du coussin de faire une flexion lors de l'arrêt de la contraction jusqu'à environ 30°...déjà ça de gagné...
  • réveil des ischios jambiers avec le gros ballon (ATTENTION sauf si prélèvement du droit interne, voir plus bas) ce qui permet aussi de redonner un peu de flexion 
  • on vérifie la flexion, en fait on récupère les degrés perdus par l'immobilisation au lit et l'atelle (je dis bien que je vais récupérer un peu de ce qu'avait le chirurgien au bloc...ça rassure). 80° voire 90° obtenus ce qui éloigne le patient de pas mal de problèmes dont une mobilisation sous anesthésie.
  • apprentissage de l'auto-flexion : on prend son genou et on l'élève à la force des bras et le retour vers l'extension se fait avec le quadriceps comme un écrase gros-coussin
  • étirement des 2 mollets : coté opéré ET coté qui fait tout le boulot pour la marche avec attelle
  • glaçage+++ et voilà

 

A mon avis, pas d'électrostimulation lors des premières séances sinon le muscle peut spasmer ou alors un programme de type décontracturant sur le quadriceps...

 
Attention : dans le cas où le chirurgien a prélevé un tendon des ischios (droit interne = gracilis OU demi tendineux) pour renforcer l'aileron interne il faut respecter la fragilité relative du site de prélèvement 15 jours.
 
Attention aussi à la transposition de la TTA (ou TTTA ou TATA) qui est comparable à une fracture simplement vissée dans le tibia alors ON NE MARCHE PAS SANS BEQUILLE NI ATTELLE QUAND ON A PAS ENCORE L'AUTORISATION.


 

2è séance

 

La deuxième séance ressemble fortement à la première en intensifiant tant les contractions de type écrase gros coussin qui doivent être de meilleure qualité comme la flexion qui doit être moins "apréhendée" par le patient. on continue la tonification des stabilisateurs du bassin : fessiers

 

Les séances suivantes verront la flexion progresser doucement mais régulièrement, il faut s'assurer que le patient est assuré que "ça plie" car c'est une chirurgie de stabilisation et pas d'immobilisation. dès 110° on grimpe sur le vélo, marche arrière ça passe mieux puis marche avant et hop on augmentera doucement la résistance au cours des séances

 

la force progresse aussi : les ischios jambiers par le gros ballon klein puis les charges scratchées à la cheville comme sur la photo ci dessus (c'est la seule autorisation d'avoir des charges au bout du pied d'ailleurs car genou tendu c'est interdit) ; le quadriceps par la presse ou des poussées de ballon klein et vélo.

 

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