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Les étapes après l'entorse (genou ligamentaire)

La rupture du ligament croisé antérieur

Page mise à jour le 22 / 05 / 2017.

 

 

Pour faire simple, les ligaments servent à stabiliser une articulation.

En cas d'entorse le ligament est étiré voire rompu.

 

  • Les 2 ligaments croisés
    • le Ligament Croisé Antérieur = LCA (constitué de 2 faisceaux AM antéro médial et PL postéro latéral)
    • entorse grave = rupture complète d'un ligament (ou bicroisée s'il y a les deux croisés LCA et LCP)
    • L'élongation d'un ligament croisé peut sembler moins grave qu'une rupture nette mais la stabilité du genou est aussi perturbée
    • la rupture complète du LCA ne cicatrise pas
    • 10% des LCA rompus se couchent sur le LCP "en nourrice" on dit que le LCA en nourrice sur le LCP n'est pas fonctionnel. Cela ne tiendra pas pour un sport pivot.
    • une rupture partielle donne son résultat définitif à 2 ans et souvent cette rupture partielle évolue vers une totale mais...il faut garder le moral quand même!
    • les ruptures partielles du LCA sont plus fréquentes qu'on ne le croit et les chirurgiens habiles peuvent alors faire des ligamentoplasties mono-faisceau. Et c'est souvent le faisceau antéro médial (AM) qui est lésé car très isométrique et tendu tout le temps proche de l'extension (la rupture d'un faisceau donne d'ailleurs un tiroir modéré avec un arrêt mou alors que la rupture complète du LCA n'a pas d'arrêt)
    • les lésions des ligaments croisés donnent cliniquement des tiroirs lors du test de Lachman en flexion  30°

Les entorses sont une déformation traumatique du ligament qui va de l'élongation jusqu'à la rupture partielle ou complète.

 

Ces entorses intéressent tous les ligaments du genou et selon le mouvement et l'énergie qui font la lésion les conséquences sont différentes.

 

Dans tous les cas il y a une instabilité du genou temporaire car compensée par les muscles ou une instabilité complète ressentie et invalidante même après la rééducation dite pré-opératoire.

 

1 )  Rééducation d'une rupture du LCA (pré-opératoire)

 

a) Discussion et généralités, vérités, banalités, etc...

 

Il s'agit d'une rééducation pré-opératoire comme si vous alliez vous faire opérer.

si tout va bien...on n'opère pas!

 

avant 20 ans c'est certain on opère

entre 30 et 40 ans c'est selon l'instabilité,

après 40 ans c'est selon la pratique sportive régulière mais surtout selon la gène fonctionnelle et l'instabilité ressentie

 

Cette rééducation avant l'opération ou sans opération peut donner un genou stable en dehors de la pratique sportive. plus le niveau de sport est élevé ou un sport avec beaucoup de changements de vitesse et direction et plus le besoin chirurgical est important.

 

Un genou dont le LCA est rompu peut avoir des accidents d'instabilité il faudra consulter un chirurgien orthopédiste.

 

Le risque de ces accidents d'instabilité qui sont un lâcher de genou ou un ressaut parfois audible est de fissurer le ménisque interne avec la conséquence d'une anse de seau du ménisque (avec blocage mécanique du genou) et donc une chirurgie obligatoire ménisque + LCA.

 

les lésions du LCA pour les enfants (avant l'age adulte osseux) sont gravissimes avec des ménisques qui ne supportent pas du tout l'instabilité et le tiroir antérieur.

 

les lésions méniscales chez l'enfant sont d'ailleurs spécifiques comme des laminations... la chirurgie est alors obligatoire MAIS ATTENTION seuls les chirurgiens spécialisés de cette chirurgie de l'adulte par des techniques spécifiques pour les enfants doivent être consultés. le risque pour la croissance osseuse en est la cause.

 

b) laximétrie : examen par le GNRB (société genouRob) ou télos radiologique

  • la laxité est évaluée comparativement par un TELOS radiologique ou par le KT1000 manuel voire par le GNRB...cette machine est cependant l'avenir pour tester et différencier les ruptures partielles ou totales du LCA)
  • publication SFA (dec.2011)

matériel GENOUROB

 

la preuve par les courbes : à poussée égale (134N) le coté lésé (rouge)

présente un décalage par rapport au coté sain (vert)

 

autre exemple de différence de rigidité des 2 LCA

Pour les instabilités...

 

La chirurgie a inventé la ligamentoplastie du ligament croisé antérieur (et postérieur : voir la page dédiée au LCP CLIQUEZ ICI ).

 

Il s'agit d'une reconstruction en lieu et place du ligament croisé rompu avec les même caractéristiques anatomiques et mécaniques que l'ancien.

 

La qualité de la reconstruction et le placement exact du néoligament déterminent la mobilité de l'articulation et surtout la stabilité du genou.

 

D'où l'intérêt de trouver un chirurgien expérimenté qui fait "beaucoup" de genoux

 

La motivation du patient est obligatoire. C'est une rééducation assez longue qui peut se moduler selon la pratique sportive ou le quotidien du patient.

 

ATTENTION cependant : la sécurité sociale désormais ne tolère que 40 séances de rééducation après l'opération, il faut ensuite que votre kiné "argumente" pour avoir l'accord de la prescription renouvelée

 

Ce contrôle de la sécu ne va pas dans l'intéret du patient qui, à seulement 40 séances, n'est pas en mesure de reprendre son activité sportive, ce pour quoi il a été opéré.

 

En comptant 3 séances par semaine cela fait 10 semaines soit moins de 3 mois après l'opération...

on est loin de la reprise sportive sans risque

 

Le sportif occasionnel doit retrouver un genou quasi identique au coté sain à 10% près

 

Le professionnel lui est assez suivi avant et après l'opération pour savoir quel est le niveau antérieur et où est son objectif. celà ne concerne que peu de monde.

 

Objectifs de cette rééducation pré-opératoire

 

récupération d'une bonne qualité de contraction = verrouillage du quadriceps

  • la "rotule qui monte" par l'écrase coussin au début. la contraction du quadriceps tire la rotule. si ce n'est pas le cas c'est que la contraction est mal effectuée ou que le muscle est inhibé. soit par le cerveau bien sûr qui protège, soit par le gonflement du genou et c'est donc une priorité que de dégonfler ce genou au plus vite.
  • dès que la contraction est acquise il faut bosser toute la cuisse!!!

 

  • puis debout en charge avec des demi ou quart de squats puis sur presse
  • renforcement des ischios jambiers
  • travail de la marche équilibrée, sans boiterie ni attelle ni béquille
  • arrêt de l'attelle "qui fait boiter" et des béquilles (décision kiné/chirurgien)
  • récupération des amplitudes : extension PUIS flexion complète en douceur
  • attention avoir l'extension entre les séances est primordial : le FLEXUM est interdit et source de douleurs rotuliennes
  • reprise de confiance dans le genou flou
  • proprioception comme le trampoline et les différents pas : pas chassés, petite foulée, sauts à 2 pieds ou sur 1 pied
  • on voit si le genou "tient" ou pas... et si ça ne tient pas on se dirige vers le chirurgien qui lui encore une fois laissera une chance à un traitement non chirugical ou donnera une date d'opération...
  • il existe de nombreux tests fonctionnels par les sauts : triple hop test, one jump test. la bonne exécution de ces tests est un paramètre de retour en sécurité au sport. en cas de non réussite le risque de blessure est très important

Séance type à la phase attelle et genou gonflé, non opéré : progression

 

  • marche avec attelle et les 2 béquilles
  • attelle puis sans attelle et 1 béquille du coté opposé au genou blessé (seul le Dr HOUSE a le droit de porter la béquille du même coté que la jambe blessée)
  • on peut généralement enveler l'attelle quand le patient tient bien son genou : verrouillage, demi squat parfait voire demi squat sur une jambe. cependant c'est l'orthopédiste qui dicte le protocole
  • puis pas d'attelle et 1 béquille ou sans béquille

 

récupération douce mais obligatoire de l'extension
  • étirement conventionnel, le patient pousse la table, les 2 talons au sol.étirement doux du mollet
  • libération de la contrature de défense des ischios-jambiers du fait de la marche avec l'attelle en léger flexum.

  • massage manuel du cul de sac au dessus de la rotule qui est en général gonflé. le patient doit savoir que le gonflement inhibe la contraction et donc la sécurité de la marche.
  • attention au syndrome rotulien (voir la page ROTULE pour le traitement)
 
  • récupération de la qualité de contraction du quadriceps (qui participe au drainage du genou) et là tous les moyens sont possibles : écrase coussin, presse, squat, électrostimulation et techniques de réveil musculaire par ruse.
  • contraction volontaire du quadriceps si celui ci n'est pas inhibé: "écrasez ma main et je veux voir la rotule qui remonte" en général ça marche.
ATTENTION l'exercice "lever la jambe tendue" est un TEST médical et ABSOLUMENT PAS un exercice de rééducation car il est prouvé que cela génère très rapidement des douleurs de la rotule qui seront très longues à faire disparaitre !
 
  • travail des ischios jambiers qu'il ne faut pas oublier
  • étirement des mollets debout car le patient doit toujours repartir avec l'extension complète
  • retour à la maison avec les conseils habituels : ne pas boiter, ne pas piétiner, glacer régulièrement

 

 

 

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