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Les ligamentoplasties du Ligament croisé antérieur (LCA)

page mise à jour le 8 / 12 / 2016

 

Les ligamentoplasties du LCA

 

Il y a différentes ligamentoplasties du croisé antérieur qui vont varier en fonction du site de prélèvement :

  • le tiers moyen du tendon rotulien : Kenneth Jones ( = KJ ) technique historiquement la plus ancienne
  • les tendons postéro internes de cuisse : Droit Interne et Demi Tendineux ( = DiDt)
  • technique TLS tape locking screw (détails techniques sur www.cross-lig.com/fichier/to-tls-fr.pdf)
  • un seul tendon des ischios jambiers (le demi tendineux) plié en 4 pour faire un DT4 (voire en 5 pour faire théoriquement un DT5 mais à un moment ça ne passe plus car de diamètre trop gros)
  • la bandelette fibreuse de cuisse (fascia lata) : Mac Intosh et la technique de Jeager
  • tendon quadricipital...

Il existe aussi une (ligamento)plastie dite de Marcel Lemaire qui ne reconstruit pas le ligament croisé antérieur (et n'annule donc pas le tiroir) mais qui est une stabilisation du ressaut rotatoire interne. Elle est en plus extra articulaire (et donc pas en profondeur de l'articulation comme les ligaments croisés). Cette stabilisation est désormais un peu décriée (pour des raisons biomécaniques) mais elle a eu son heure de gloire dans les années 80 et 90 et beaucoup de patients en sont encore très contents car assez stabilisés pour "rejouer". Elle est aussi encore utilisée comme stabilisation en plus d'un KJ ou d'un Di-Dt.

 

Désormais certains chirurgiens réparent le ligament antéro latéral LAL qui sert de frein à la rotation interne du tibia. c'est peut être une mode mais le principe de stabiliser encore plus la rotation est un bon argument

 

Basiquement et pour contrer les Forums qui disent tout et rien à la fois :

  • le KJ : provoque une fonte rapide du quadriceps et implique béquille et attelle le temps que le quadriceps reprenne sa fonction de maintien du poids du corps, adhérences fréquentes sur le site de prélèvement, pas de problème de claquage, peut fragiliser la pointe de rotule avec parfois des tendinites, pas adapté pour les patients étant souvent à genoux, cicatrice au milieu du genou sous la rotule 4 à 7 centimètres + les 2 points d'arthroscopie. Pas obligatoire pour les footeux. Cependant les ancrages os-tendon-os du prélèvement en font une des platies les plus solides et rapide quant à la fixation de la plastie à l'os (estimée à 6 semaines pour les os-os).
  • le Didt : prélèvement sur les ischios jambiers donc risque temporaire de claquage (= lâchage d'adhérences) les 3 premières semaines puis récupération rapide, moins de fonte du quadriceps que le KJ, cicatrice un peu en interne 3cm (voire 1,5cm pour certains chirurgiens!!) + les 2 points d'arthroscopie. La plastie est fixée à l'os par des vis résorbables ou cristalline voire alliage. La fixation de la plastie à l'os est d'environ 8 semaines soit 2 de plus que pour un KJ.
  • le TLS est l'évolution du DiDt car plusieurs arguments techniques sont à l'avantage de cette technique :
    • on ne prélève qu'un seul tendon des ischios jambiers (ce qui modère ceux qui pensaient qu'il était gravissime de prélever 2 des 3 "tendons" des ischios)
    • le tendon est enroulé en 4 voire 5 brins parallèles avec tous mécaniquement la même résistance théorique
    • la prétension du ligament ce qui va annuler l'effet (plastique) mécanique du ligament qui pourrait se distendre juste après la plastie
    • les trous osseux sont plus petits et donc le support d'accrochage est moins "attaqué"
    • l'entrée de la vis se fait du dehors vers le dedans et le diamètre est inférieur
    • et dernier point positif le néo ligament est tracté par des fils tressés ce qui permet d'avoir un moyen de serrage de la plastie sur l'os moins aggressif, les fils sont ensuite coupés à ras de la vis
    • cependant point négatif : il y a du matériel qui sera peut etre à retirer = les 2 vis en titane

le DT4 est l'évolution du TLS et présente les avantages du TLS mais sans les vis en titane ainsi que des tunnel courts et parfois "all inside"

  photo d'un TLS avec les vis en titane
  • le Mac Intosh, on le dit plus rapide à récupérer...bof, prévu pour les footballeurs professionnels...pas si sûr...fait de temps en temps de vastes hématomes le long de la cuisse : OUI, cicatrice sur le coté de la cuisse partant du côté du genou et remontant sur 10 à 12cm !!! il tend à disparaitre même dans l'est de la France
  • au bout de 6 mois TOUT LE MONDE EST AU MEME NIVEAU , PROMIS ! alors fiez vous à la patte du chirurgien et à ses habitudes et pas à une cicatrice "super belle" ou à tel ou tel champion du monde...

 

Les principes de rééducation :

  • il faut réveiller la musculature et drainer les conséquences de la chirurgie ! par exemple école de récup'
    on récupère l'extension AVANT la flexion même si le chirurgien veut une belle flexion (la flexion vient facilement)
  • la flexion revient presque toute seule (120° au bloc deviennent 70° à la sortie de la clinique, 90° au bout de quelques séances de kiné et 120° facilement sans forcer dès que les muscles refonctionnent normalement soit entre 3 semaines et 2 mois post opératoire SINON y'a un truc qui est foireux : le genou ou le patient...)
  • glacer régulièrement pour éviter de conserver un gros genou quand la rééducation s'intensifie
  • pas de footing avant 3 à 4 mois sauf ordre du chirurgien
  • pas de chaine ouverte avant 2 mois et encore les recomandations changent très vite! je ne me prononcerai pas plus mais je rajouterai bientot un chapitre là dessus
  • travail des ischios jambiers dès le début pour les KJ
  • pour les DiDT et DT4 et TLS : travail des ischios jambiers à partir de 3 semaines après le bloc et DOUCEMENT au début

 

 

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