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Arthroscopie, méniscectomie, suture méniscale

Page mise à jour le 24 / 01 / 2017.

 

Les ménisques sont l'amortisseur entre le fémur et le tibia.

Le ménisque interne ou médial est en forme de C, le latéral ou externe est en forme de O presque fermé. Le ménisque est un fibrocartilage

 

ils sont destinés à s'user comme le reste des éléments d'une articulation.

 

Bien sûr toutes les lésions des ménisques ne doivent pas être opérées!! seul le genou bloqué est une urgence chirurgicale.

 

Les ménisques sont un supplément de cartilage important dont le rôle de glissement est essentiel. Le mouvement des ménisques des étroitement lié aux mouvement des condyles du fémur. Lors de la flexion le ménisque latéral recule d'un centimètre alors que le médial ne recule que d'un demi centimètre.

 

Le retour vers l'extension augmente le rayon de courbure du ménisque, la flexion diminue le rayon de courbure.

 

Sans ménisque l'usure du cartilage est très accélérée. De même une opération du ménisque changera la capacité méniscale à amotir et donc protéger le cartilage.

 

Ils sont stabilisateurs de l'articulation par leur forme en coupole retenant par le bas le femur lors des flexions et extensions du genou et c'est pour cela qu'une lésion du ménisque a des conséquences sur la mécanique à long terme de l'articulation du genou.

 

L'anse de seau : c'est une fissure verticale s'étendant de l'arrière (corne postérieure) vers l'avant (corne antérieure), cela détache une bandelette qui est luxée entre les deux condyles = l'échancrure. cela produit un blocage méniscal irréductible ou non autour de 30-40 degrés de flexion.

 

Le chirurgien différencie 3 zones quand il observe un ménisque

  • une zone dite "rouge-rouge" qui est la plus périphérique, la plus pentue et la plus stabilisatrice des mouvements du femur. cette zone a une capacité de cicatrisation car elle est en contact avec une vascularisation via la capsule articulaire (d'où le terme "rouge"). Après 50 ans seul le quart le plus en contact avec la capsule est vascularisé
  • Une zone intermédiaire dite "rouge-blanche" qui est moins cicatrisable car moins vascularisée
  • et une zone centrale qui est dite "blanche-blanche" et donc non cicatrisable...

 

Le ménisque interne ou médial

Il est souvent atteint car il est près du pied du ligament croisé antérieur où il est très sollicité lors d'une rupture du LCA

 

après une ligamentoplastie, statistiquement il faut toujours s'attendre à une évolution péjorative du ménisque dans les 2 ans qui suivent une plastie du LCA

 

Le ménisque externe ou latéral

Il est quant à lui beaucoup moins atteint mais il est intéressé par des kystes synoviaux méniscaux assez douloureux et palpables sous la peau, assez rares quand même.

 

Les arthroscopies du ménisque externe (=ménisque latéral) ont toujours des suites moin prévisibles, parfois plus douloureuses et en général un peu plus longues à rééduquer. Il est dit aussi que cela produit plus d'arthrose à long terme

 

Le retour au sport après une méniscectomie la térale est plus longues (10 semaines pour 8 comparativement pour des sportifs professionnels)

coupe d'un ménisque et sa vascularisation (source Maitrise orthop. Ph Beaufils)

1) oui on peut se casser un ménisque....

 
  • après un accroupissement prolongé vous ne pouvez plus tendre complètement le genou sauf en secouant la jambe
  • après une rotation genou tendu le pied au sol il y a un crac dans le genou
  • vous vous relevez et...retombez le genou en impossibilité d'être complètement tendu...genou bloqué
  • vous courez régulièrement et votre genou "subit" chaque footing avec des gonflements et échauffements, la douleur est bien isolée, localisable avec un doigt pile à la limite entre le femur et le haut du tibia souvent en interne
  • ou alors vous avez autour de 50 ans, assez ou ancien sportif régulier...et sur un geste anodin vous cassez la portion postérieure du segment moyen du ménisque (c'est une histoire bien connue des orthopédistes alors je la banalise!!!)


L'IRM seule pourra objectiver une fracture du ménisque, une fissure. Une rupture instable retournée dite en anse de seau se verra d'un coup d'oeil avec le genou bloqué...

 

l'arthroscanner pourra lui aussi retrouver une petite fissure car le liquide radio opaque s'insinue autour de la zone lésée.

 

vous pouvez alors, décision chirurgicale, subir une arthroscopie pour réparer ou plus généralement pour réparer/enlever la portion méniscale luxée dans l'échancrure ou gênant l'extension complète. Seule l'anse de seau est une urgence chirurgicale car le genou est bloqué! sinon cela peut attendre voire cicatriser avec un mieux (je vous signale encore que le ménisque est fait pour s'user en amortissant et après 50 ans tous les IRM montrent des lésions méniscales)


L'arthroscopie est toujours minimaliste : en général le chirurgien enlève le minimum = méniscectomie partielle.

 

Les sutures sont rares et réservés aux jeunes car théoriquement seulement possibles dans les zones dites "rouge-rouge" cependant les chirurgiens considèrent désormais qu'il faut suturer si possible plutôt qu'enlever mais ce n'est pas toujours faisable (cas des lésions en zone blanche ou rouge-blanche)

 

Les sutures sont préférentiellement pratiquées chez le jeune de moins de 20 ans dont on préfère laisser le maximum de surface méniscale pour éviter une arthrose précoce. pour les plus agés il faut que le chirurgien s'assure que l'état du reste du ménisque tiendra la suture.

Parfois (les 2 tiers) des sutures méniscales ne tiennent pas à deux ans et recassent...

 

L'arthroscopie est une ouverture minimale avec 2 entrées pour passer l'arthroscope  (caméra) et l'instrument...Tout cela se passe autour du tendon rotulien sous la rotule avec 2 petits trous de moins d'un centimètre chacun

 

2 cicatrices d'arthroscopie du genou

Une méniscectomie peut être faite en ambulatoire c'est à dire entrée à la clinique le matin puis bloc puis sortie le soir

 

Pour répondre aux questions habituelles :

 

- chez 10% des patients opérés il persiste soit une diminution de la flexion soit des douleurs soit des gonflements et encore plus rarement des chondrolyses (= évolution arthrosique du genou)

 

- une arthroscopie nécessite en général un repos de 15 jours...mais certains mordus du travail ou se sentant essentiels à la vie de leur entreprise en feront autrement. Aucun intéret... Si vous en faites trop le genou gonflera et les problèmes arriveront avec!

 

- une arthroscopie nécessite un repos sportif d'un mois minimum surtout pour la reprise du footing (2 mois). Le footing n'est qu'une suite de chocs dans le genou (4 à 7 fois le poids du corps) lesquels sont amortis par votre ménisque fraichement opéré!!!

 

- il faut en général 6 mois pour oublier son genou

 

- la position de conduite automobile qui est entre l'extension et la flexion (pour un genou gauche ou droit) les douleurs seront importantes. retardez si possible la reprise de la conduite surtout si vous avez un genou gonflé. Une dizaine de jours est une moyenne prudente après l'opération mais là  encore il existe des "indispensables" à leur travail...ou des professions libérales qui ne savent pas s'arrêter...je ne jette pas la pierre car je travaille aussi beaucoup.

 

- la reprise du vélo de rééducation est possible dès que le genou a atteint sans forcer 110° de flexion. Cela participera au dégonflement du genou avec une résistance faible. La vitesse des tours de pédale arrivera dès que possible autour de 60 à 80 tours/minute pour diminuer les frictions sur la rotule.

 

- 3 paramètres influent négativement sur le résultat de la méniscectomie : age si supérieur à 45 ans, l'état ou une atteinte cartilagineuse, et l'indice de masse corporel qui dépasse 30.

 

- en cas de suture méniscale c'est le chirurgien qui commande car les protocoles sont très différents. appui complet ou pas, 2 béquilles ou pas, attelle genou tendu ou pas... c'est très variable. Cependant une étude américaine a montré qu'un protocole "accéléré" sur la rééducation après suture méniscale n'agrave pas les résultats. cela veut dire que l'appui total sans béquille plus précoce et une flexion plus importante et plus rapidement récupérée ne fait pas retourner le patient au bloc!

 

en clinique au lit du malade :

 

vous venez d'être opéré(e) par arthroscopie du ménisque.

 

Vous avez été opéré(e) genou plié (arthroscopie) donc le genou plie encore mais avant cela...

 

il faut vérifier la qualité de contraction avec l'exercice écrase-coussin.

 

A faire 1000 fois par jour (environ au moins le patient sait que ce n'est pas en 10 fois que cela revient à la norme) pour les raisons de drainage, de réveil du quadriceps et de récupération de l'extension (position de confort et de meilleur drainage).

 

Ensuite, assis au bord du lit :

 

Le kiné vient prendre le talon coté opéré pour freiner la descente de la jambe. Et prouver en douceur que le genou plie encore.

ça plie! on ne dépasse pas 90° pendant quelques jours et selon le protocole du chirurgien.

 

 

INTERDIT de faire l'exercice "levez la jambe tendue" : c'est un test du médecin ou du chirurgien pour estimer la qualité du verrouillage et du réveil du quadriceps et donc de la MARCHE EN SECURITE. Ce n'est pas un exercice : la rotule risque de devenir très douloureuse d'autant plus que le quadriceps est faible ou inhibé.

 

Vous pouvez marcher et appuyer : la marche se fera genou tendu les 3 premiers jours puis le plus normalement possible.

Si boiterie en flexion on retourne à la marche genou tendu !

 

Vous pourrez conduire sous une semaine pour le genou Gauche mais attention la position de conduite favorise le gonflement et les douleurs, et dès que vous pouvez freiner fort pour le genou Droit (code des Assurances, controle du véhicule).

 

pas de béquille pour la sortie mais si vous ne le sentez pas : 1 béquille coté opposé à l'opération= et pour un genou Gauche =>béquille dans la main Droite

 

 

Pour les sutures méniscales il faut voir avec les consignes du chirurgien car tout existe et est fonction du matériel utilisé comme du chirurgien. en général la flexion sera limitée à 60° voire 45° pendant 3 bonnes semaines et le matériel est résorbable (disparait). L'appui est total aidé d'une paire de béquilles (mais cela dépend vraiment du chirurgien)

cependant cela reste fragile et même 4 mois après je déconseille vivement l'accroupissement qui peut être source d'une rupture de la suture ou du ménisque fragilisé...déjà vu...

 

Le retour à la maison

  • La marche se fera genou tendu les 3 premiers jours puis le plus normalement possible.
  • Si boiterie en flexion on retourne à la marche genou tendu !
  • Les étirements du mollet sont conseillés
    • le matin quand le genou ne veut pas se tendre
    • le soir quand le genou ne veut plus se tendre car il est gonflé...de sa journée !

 

 

La position de repos de votre genou est en extension = genou tendu

  • Vous pouvez plier tant que cela ne provoque pas de douleur.
  • accroupi interdit
  • Le glaçage doit être pluriquotidien si besoin les premiers jours puis 3 fois 15 minutes environ par jour (voir la page CONSEILS)

Dans tous les cas vous devez vérifier que l'extension complète est possible au cours de la journée en testant avec un étirement du mollet par exemple (voir la page étirements).

Il faut entretenir la flexion avec des mouvements de flexions-extensions en attrapant le genou à 2 mains et en glissant le talon sur le lit par exemple.

 

Rééducation après méniscectomie

 

C'est une rééducation facile, de surveillance, tant pour le kiné que pour le patient.

 

Il faut suivre les conseils de son kiné lors de l'hospitalisation, se ménager les premiers jours, glacer, marcher correctement (voir plus haut le discours habituel), étirer les 2 mollets...

 

La qualité de contraction est aussi un paramètre à surveiller par les célèbres exercices d'écrase coussin. Cela va permettre de drainer le cul de sac sous quadricipital souvent gonflé dans les premiers jours post opératoires (surtout si le patient en fait trop ou pas du tout de contraction).

 

Dans les 10 jours qui suivent l'arthroscopie en général il a pas ou peu de rééducation prescrite.

 

Après ces 10 jours il est nécessaire à mon avis de faire quelques séances pour drainer totalement le genou, vérifier que l'extension est acquise, récupérer progressivement la flexion complète si le genou le permet et récupérer la force du quadriceps si besoin

 

 

séance type :

  • vérification de la marche
  • vérification de l'extension debout et sur la table du kiné : le genou touche la table ou non
  • observation et quantification du cul de sac = gonflement du genou ou non
  • mobilisation de la rotule
  • mobilisation entre tibia et femur : il faut que ça bouge!
  • massage de la zone cicatricielle gonflée
  • interrogatoire : douleurs rotuliennes et postérieures du genou
  • j'insiste sur le fait d'avoir l'extension complète au cours de la journée et je répète que la flexion est autorisée
  • flexion jusqu'à 80° les 10 premiers jours (attention beaucoup moins s'il y a une suture)
  • après les 10 premiers jours après l'opération le vélo de rééducation est possible, sans résistance
  • travail musculaire habituel : quadriceps sur presse si besoin (amplitudes et charges minimes) après 15 jours ou demi squat debout, ischios jambiers avec le gros ballon puis charges scratchées, travail des mollets
  • sur le vélo dès les 110° de flexion atteints et après une quinzaine de jours après l'opération
  • répétition des conseils
    • ne pas piétiner
    • drainer le genou avec les contractions habituelles = écrase coussin
    • vérifier que l'extension est là et identique au côté opposé
    • GLACER le genou dès qu'il est chaud sans dépasser 15 minutes à chaque glaçage
  • état des lieux de la fonte musculaire
  • modalités de reprise professionnelle
  • idem pour le sport : quand, comment, chronologie

 

Pour la séance de kiné

 

en fonction de l'état du genou et de la progression des séances (les 5 derniers points ne concernent que les patients qui ont une marche parfaite et un genou qui ne gonfle plus)

 

  • travail du quadriceps : écrase coussin voire écrase gros coussin si le quadriceps ne fonctionne pas bien
  • idem sur presse si besoin après 15 jours (poids accrochés à la cheville interdits) moins de 10kg au début pour s'assurer que la rotule bouge bien et que c'est bien le quadriceps qui "pousse" et non pas le fessier (pour en être sûr je demande de positionner les pieds en canard et les genoux écartés ce qui diminue l'efficacité du grand fessier)
  • PRUDENCE avec LA REPRISE DE LA PRESSE cela mécanise le reste du ménisque
  • ischios jambiers avec le ballon puis avec les charges scratchées 1kg puis 2 kg à la cheville
  • massage péri rotulien et drainage du cul de sac (gonflement au dessus de la rotule)
  • vélo sans résistance si 110° de flexion obtenus
  • marche lente pour vérifier le quadriceps, puis travail statique sur un pied genou bien tendu
  • travail statique sur trampoline, début de proprioception genou tendu puis déverrouillé
  • puis petite foulée sur le trampoline pour anticiper la reprise du footing
  • idem en fractionné pour transpirer un peu
  • vélo éliptique 10 minutes, la résistance augmentera au cours des séances (notez que ce type de vélo reproduit le footing mais SANS les chocs répétitfs dus au sol)

Cette séance type dure de 25 à 40 minutes en fonction du délai post opératoire et du patient...

 

La secrétaire sédentaire n'aura pas la même séance que le triathlète même cinquantenaire ni la même séance que le jeune "footeux" pressé de rejouer (d'ailleurs celui là je m'en méfie car dès qu'il sent que cela va un peu mieux il retape dans la balle et se fait mal pour les 15 jours suivants...)

 

Pour la reprise du footing que j'estime à 2 mois pour la plupart des méniscectomies, voire 6 semaines pour les arthroscopies minimes (selon le compte rendu opératoire et surtout l'avis du chirurgien) il est normal que le patient ait l'impression de courir "sur du bois" avec au début une foulée asymétrique qu'il faudra corriger au cabinet sur trampoline ou sur tapis roulant et parfois le genou regonfle un peu.

 

Parlez en à votre kiné il saura vous rassurer, vous conseiller, vous motiver ou vous freiner pour une reprise dans les meilleurs termes et caractéristiques. En cas de doute : chirurgien ou médecin du sport pour un avis.

 

dans tous les cas évitez les accroupissements qui sont une énorme compression pour les ménisques !

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